logo
Главная arrow Психосоматика arrow Врачебная беседа с онкологическим больным

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Врачебная беседа с онкологическим больным

E-mail
Автор psystatus   
Врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, должен иметь в виду следующее.
1. Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлён о ней: о её первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.
2. Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни?
3. Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т.д.) и каковы его представления о своей болезни и её прогнозе?
4. На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжёлыми ситуациями?
5. Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьёй, с коллегами по работе? Имеются ли у него ещё близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?
6. Самая главная задача – определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.
  Сообщение диагноза, информации о дальнейшем течении болезни и прекращение «игры в прятки» может привести к ясности и облегчению для всех – для врачей, для медицинских сестёр и для больных.
Обычно выяснение природы заболевания приводит к изменению поведения больного, которое целиком направляется теперь на настоящее и ближайшее будущее. Повседневные занятия, планы на следующий день или неделю, стремление облегчить ненужные боли или избавиться от ненужных исследований становятся предметом текущих забот. Для врача задача в отношении неизлечимого больного состоит, в частности, в выяснении того, хочет ли он знать о своей болезни, каковы его типичные формы реагирования на протяжении жизни. При этом проблема заключается не в том, чтобы сообщить больному о неизлечимости его заболевания, а в том, что и когда можно сказать. Сообщить ли о случайно обнаруженной при обычном обследовании метастазирующей саркоме костей 20-летнему совершенно неподготовленному к этому молодому человеку или же 80-летнему старику, годами лежащему в постели и измученному болью, – это большая разница. В первом случае сообщение станет бессмысленной жестокостью, а во втором разъяснение характера болезни может принести больному облегчение. Очень часто больной сам даёт врачу понять, что он уже хочет знать диагноз, что он готов к этому.
При этом совершенно не обязательно, что сообщение будет воспринято всерьёз, что больной его «может охватить пониманием, прочувствовать сердцем», как это сказано у Солженицына: «Я знаю, что я должна умереть, – говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили её диагноз, – но я не могу в это поверить».
Понятием «среднее знание» определяют нечёткое полузнание. Онкологические больные обнаруживают с особой отчётливостью такую «двойную ориентировку», что вообще-то свойственно человеческой сущности. Они живут, предпочитая направленность на ближайшее будущее, занятость, удовлетворение и трудности, возможность бесед, которые включают обсуждение прошлого и будущего, но в то же время с «глухой» убеждённостью в наступлении смерти, которая, однако, с каждым днём оценивается со всё новым значением. Если иносказательное сообщение о раке достигает сознания больного, то, чтобы суметь жить дальше с этой «двойной ориентировкой», он вынужден обмениваться мнениями с другими, вести диалог и искать помощь, чтобы определить предстоящий ему ещё отрезок жизни.
Имеется разная глубина знания, в том числе такая, которая ограничивается только головой, но есть уровень, который охватывает всего человека. Ефрем Поддуев в «Раковом корпусе» Солженицина понял: «Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и дальше – то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать – подыхать. Но это можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить…».
Решающим для больного является также то, как врач сообщает ему о заболевании: то ли как бы подводя итог и прощаясь, примерно с таким смыслом: «У вас рак, я ничего не могу для вас сделать», то ли формулируя дальнейшую общую задачу и подсказывая осмысленную цель: «У вас рак, у вас впереди тяжёлый путь, в котором я буду вас сопровождать и помогать вам».
Изучение поведения неизлечимого больного, которое предпринял Е. Kubler-Ross (1973) в американских больницах, показало наличие определённых фаз переработки этой ситуации. Не обязательно в каждом отдельном случае речь идёт о чётко отграниченных во времени стадиях, скорее это переходящие друг в друга и повторяющиеся фрагменты дискуссии.
1. Желание не знать правду. При плохо подготовленной информации особенно заметно, что больной не может и не хочет её оценивать. Больные живут фантазиями о перепутанных рентгеновских снимках, об ошибочных диагнозах, считают, что заключения врачей больше подходят не к ним, а к другим больным. «Я всегда был здоров, у меня ничего такого не было»; «Я пережил все опасности последней войны, и со мной ничего не случилось». Больные разыскивают других врачей, целителей, используют все возможности уйти от реальности. Обычно существует целый ряд болезненных состояний, о которых больные знают и в то же время не знают, изолируются от угрожающей правды, пытаются изгнать её из мыслей и повседневности. Врач должен, с одной стороны, поддерживать эту защиту и отрицание, не пытаться насильственно преодолевать их, но, с другой стороны, он должен проводить разъяснительную работу среди той части больных, которые медленно приближаются к истине.
2. Гнев и возмущение. Агрессивные чувства к другим людям, к родственникам и особенно к обслуживающему персоналу часто возникают, когда встают вопросы: «Почему я, а не кто-то другой?»; «Есть так много людей, которым уже за 80, и они тяжело болеют; почему это должно было случиться со мной, а не с ними?». С такими больными трудно контактировать, они недовольны любым видом лечения, поправляют врачей и обслуживающий персонал. Эта неблагодарность больного часто приводит к нетерпимости и к упрёкам со стороны персонала и врачей. Терапевтический разговор с больным наталкивается скорее всего на его негативные реакции, на его враждебность, возмущение, разочарование, на его упреки в адрес врачей и якобы нерационального поведения.
3. Сделка. В этой, большей частью преходящей, фазе больные пытаются избежать неотвратимого путём некой «сделки» с судьбой или с Богом. Демонстрируется доброе поведение с надеждой изменить судьбу или хотя бы продлить себе жизнь. Врачи должны постараться продлить им жизнь, используя все возможные новейшие научные познания. Часто больные пытаются заключить соглашение с Богом. Они обращаются к религии или приносятся подношения в религиозные общины для продления жизни.
4. Депрессия. Если все эти «манёвры» не помогают, прогрессирование заболевания налицо и все больше выясняется правда о диагнозе, у больных часто развиваются аффективные реакции, обычно носящие характер выраженной депрессии. Отчаяние и подавленность у разных людей имеют разные причины; чаще они встречаются в семьях, где нарушены взаимоотношения с детьми, но бывают и при неудачах в личной жизни. Депрессии наиболее сильно выражены тогда, когда состояние больного приводит к изоляции его как в семье, так и в больнице, к прекращению посещений и остаток жизни теряет смысл.
Показательно, что жизненные планы неизлечимого больного ограничиваются днями, в лучшем случае неделями, которые предстоит прожить. Из этого вытекают важные задачи для врача и родственников. Нередко происходит интенсификация отношений, которые для больного и особенно для его родственников ретроспективно делают это время особенно продуктивным, и это облегчает уход умирающего из жизни и скорбное настроение остающихся жить.
5. Смирение и новые надежды. Многие больные достигают такого состояния, при котором они действительно могут противостоять предстоящей смерти без того, чтобы у них наступали депрессия или отчаяние. Спокойствие, даже оживлённость появляются перед приближающимся концом. Немало больных готовы утешать своих близких, поддерживать в них мужество. Старые люди, которые рассматривают прожитую жизнь как осмысленную и плодотворную, особенно часто достигают этого состояния согласия с самими собой и со смертью. Врачам и медицинскому персоналу гораздо тяжелее видеть молодых неизлечимых больных, жизнь которых ещё не принесла никому пользы, чьи возможности ещё не реализованы. Умиротворённость и смирение чаще всего наступают в те часы, когда уже становится очевидным и неизбежным скорое наступление смерти. У больных шизофренией и депрессиями, которые длительное время находились в состоянии спутанности сознания или подавленности, непосредственно перед смертью могут возникать просветление сознания и ясность мысли, как это часто описывается в литературе. Если сознание не подавлено искусственно с помощью медикаментов, большинство больных встречают свою смерть в состоянии просветления. Как показывают наблюдения, они находятся в ясном сознании последние 14 ч перед смертью.
Наряду с описанными Е. Kubler-Ross (1973) фазами или формами реакций у умирающих больных постоянно возникает иррациональная надежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного физического и психического сопротивления непостижимой смерти. Люди не могут жить без надежды, даже если она необоснованна, – это свойство человеческой натуры.
Такая «двойная ориентировка» больного описывается как повторное отрицание, когда больные говорят, фантазируют и держатся так, будто они никогда не умрут, хотя они знают о своём диагнозе и предстоящей смерти. Смерть им представляется субъективно как вещь немыслимая. При наблюдении за умирающими нередко отмечается, что многие из них проявляют тенденцию к идеализации врача, наделению его в своей вере в бессмертие функциями так называемого самообъекта. Возможна регрессия к «симбиозу» с объектом, например с тем же врачом. Возникают эмоциональные состояния, свойственные маленьким детям, впрочем, известные и по другим видам терапевтических взаимосвязей (Rad,1983).
Отсутствие врача, ухаживающих лиц или родственников расценивается больным как покинутость. Больные чувствуют себя заброшенными и часто испытывают панический страх или депрессию, нередко с развитием психосоматических симптомов (например, расстройства сна, анорексия), но состояние их быстро улучшается при возвращении врача (феномен так называемого реального присутствия объекта). Возникающие при этом трудности у родственников и медицинского персонала позже могут приводить к появлению у них чувства собственной вины уже после смерти больного, когда они считают, что проявляли к нему недостаточно внимания. Поэтому родственникам больного также следует оказывать интенсивную помощь для снятия напряжённости, особенно если они ухаживали за больным дома.
Возможна ли психотерапия перед лицом смерти? Если человеческая жизнь – это больше, чем только биологический процесс, то врач обязан ставить перед собой задачу сохранять личную идентичность больного, в том числе при его противостоянии смерти, до самого конца. Задача не в том, чтобы принизить значение смерти, а в том, чтобы до самого конца бороться за человечески осмысленную и полноценную жизнь. У пожилых людей при этом возникают особые проблемы. Нарастающее число хронически больных, равно как и структура общества, которая подошла к краю возможностей своей системы обеспечения, привело к тому, что потребности не покрываются имеющимися возможностями, например, в поликлиническом обслуживании. Старики, больные раком, часто испытывают дополнительные трудности, которые влекут за собой интенсивные физические, а порой и материальные затруднения. Время от времени на фоне необходимости преодоления болезни возникает настоятельный вопрос о приближающемся конце жизни. При этом необходимо учитывать часто имеющую место утрату партнёра и болезненное чувство нарастающего одиночества и социальной изоляции. Из-за этого возникают дополнительные жалобы (например, интенсификация имеющихся болевых симптомов), влекущие за собой нарастание потребности в медицинском обслуживании, которое нельзя заменить усиленным потреблением психофармакологических средств, что характерно для больных раком. Порочный круг соматического ухудшения и нарастания одиночества кажется неотвратимым. Особое значение приобретают хосписы, которые призваны облегчить человеческие страдания, прежде всего среди менее обеспеченных слоев населения. Число хосписов увеличивается во всём мире; в Германии, например, создан хоспис для умирающих при хирургической университетской клинике в Кёльне.
Беседа с онкологическим больным имеет свои закономерности, отличающиеся от таковых при психотерапии неврозов и психосоматических расстройств. Выход за пределы психотерапевтической роли, отказ от гонораров, дарение, например, книг или цветов, признание окружающими «полезности» больного стоят здесь на первом плане.
Восприятие онкологической болезни как переживания психической травмы, все признаки которой в ней заключаются (например, хронизация), делает очевидным то, почему в заботе об онкологическом больном и его родственниках должны использоваться те пути, на которых традиционного понимания значения симптомов и истории жизни больного уже недостаточно. Понимание обусловленности онкологического заболевания историей жизни при нынешнем состоянии знаний психосоматических корреляций в случаях онкологических заболеваний следует рассматривать скорее как субъективистскую теорию. Здесь она приобретает значение внутреннего связующего звена, которое ввиду многих нерешённых вопросов в отношении онкологического заболевания на субъективном уровне играет роль своеобразной свинцовой пломбы. Подобные личностные толкования онкологического заболевания часто очень трудно услышать от больного. К тому же они часто бывают многослойными, и интересующийся ими врач получает лишь их поверхностное, «невинное» изложение (например, влияние питания, климата, экзогенных вредностей). Если встречаются более глубокие модели толкования, которые вынашивает больной, желательно оценить, насколько они отражают личностную жизненную ситуацию больного и насколько они помогают ему при определённых обстоятельствах, несмотря на вызванное заболеванием потрясение, сохранять душевное равновесие. Если при этом возникают психические, часто межличностные трудности, обусловленные содержащими обвинения и упрёки внутрисемейными трениями, то в этих случаях возрастает роль заботливого психотерапевтического вмешательства.
Больные раком обычно не ищут психотерапевтической помощи как таковой не только из-за страха перед новой травматизацией, при которой они опасаются встречи с чужими трудными ситуациями, в решении которых, как они полагают, состоит смысл лечения. Поэтому и при появлении собственных трудностей они часто выжидают сверх всякой меры, прежде чем доверятся в этом отношении, например, лечащему врачу. Опасение, что у врача появится тенденция к недооценке имеющихся у больного трудностей, столь велико, что больной затягивает решение о лечении, а это приводит к развитию психосоматических симптомов, плохо поддающихся специальному лечению. Для таких больных характерно значительное расхождение между потребностью в помощи и претензиями к предлагаемым им методам лечения. С профессиональных позиций всё большее значение приобретает понимание того, что в обслуживании онкологических больных имеются новые пути, которые могут быть использованы и для работы с другими больными с травмированной психикой, например при необходимости точного восстановления отдельных эпизодов истории болезни и тем самым значимой, направленной в будущее связи с новыми реальными жизненными планами. Кроме того, из-за описанной замкнутости больных необходимы активный подход и личные контакты, что, однако, не должно вызывать страх перед новой травматизацией. Для этого могут быть полезны творческие занятия (например, специальные упражнения по снятию напряжения, арттерапия), если они комбинируются с групповой терапией, которая носит характер самопомощи. Поддерживаемые и одобряемые психотерапевтом занятия литературой, рисованием и другими видами творчества могут наполнить содержанием и смыслом жизнь больного.

 
 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost