logo
Главная arrow Психосоматика arrow Сахарный диабет

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Сахарный диабет

E-mail
Автор psystatus   
Сахарный диабет – заболевание обмена веществ, которое развивается или при нарушении секреции инсулина - клетками островков Лангерханса поджелудочной железы и/или при относительной резистентности периферических органов к инсулину. Сегодня различают следующие типы сахарного диабета: тип 1, или инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), и тип 2, или инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД).
Значимость психических факторов и психофизиологического взаимодействия обсуждается на трёх уровнях: как этиологически значимый фактор, как причина острых нарушений обмена веществ и как реакция на заболевание и необходимость самостоятельного лечения.
Этиология диабета типа 1 включает генетические, иммунные и инфекционные факторы (генетическая предрасположенность – вирусная инфекция – деструктивная аутоиммунная реакция), которые в итоге ведут к разрушению b-клеток. Достаточных доказательств психологической обусловленности болезни нет.
Генетические факторы играют роль и при диабете типа 2, но имеют значение при этом и психические факторы, опосредованные через нарушения питания (избыточная масса тела) и недостаток движения.
Прежняя гипотеза о существовании этиологически значимой «диабетической личности» не подтвердилась.
Психические факторы могут прямо и косвенно влиять на уровень сахара у больных сахарным диабетом.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что психические перегрузки через вегетативную нервную систему непосредственно воздействуют на уровень сахара в крови. Baker и соавт. (1969) смогли продемонстрировать, как в процессе интервью по поводу ранее охарактеризованного индивидуального конфликта в семье резко повысился уровень сахара в крови у сенситивного больного с лабильными обменными процессами. Во время контрольного интервью не отмечено никаких существенных изменений.
  Непрямое влияние психических факторов на уровень сахара в крови у больных сахарным диабетом проявляется их податливостью. Больные сегодня сами активно участвуют в своём лечении. Ежедневный контроль уровня сахара в крови, инъекции инсулина и выполнение предписанной диеты требуют не только значительной профессиональной подготовки, которая может быть получена в стандартизованной программе обучения, но и приспособления всего образа жизни к выполнению этой программы самостоятельного лечения. Психические факторы и эмоциональные конфликты могут существенно влиять на индивидуальную способность к выполнению этих процедур и рекомендаций. Возможность понимания неподатливости не должна ограничиваться оценкой объёма знаний больного или глобальной структуры его личности, но должна также учитывать субъективное значение болезни для этого больного (индивидуальный контроль лечения, модель доверия в оценке здоровья).
Больные сахарным диабетом – это хронически больные люди, которые могут тяжело реагировать на своё заболевание и лечение. Эти реакции могут быть обусловлены сознанием хронического характера болезни с острыми и длительными осложнениями (симптомы самого диабета) и необходимостью самостоятельного лечения.
Первоначальная постановка диагноза является шоком для многих больных, особенно для детей и подростков, как и для их семей. Следствием этого могут быть депрессии, расстройства самооценки и задержка развития идентификации. Данные о психопатологии у взрослых больных противоречивы.
Сахарный диабет связан с рядом острых и длительных осложнений. Гипо- и гипергликемии – это острые нарушения обменных процессов, которые могут стать источником не только первичных физических, но и вторичных психических осложнений (например, страх гипогликемии). Длительные неблагоприятные сдвиги обменных процессов могут приводить к тяжёлым повреждениям нервов и мелких или крупных кровеносных сосудов (макро- и микроангиопатии, невропатии). Больные обычно знают о возможности таких тяжёлых осложнений, как слепота, поражение почек с необходимостью диализа, ампутация ног. Страх перед такими поздними осложнениями – наиболее сильное и частое психическое отягощение больных.
Наряду с самой болезнью и её осложнениями ещё одним источником эмоциональных перегрузок является осознание необходимости перестройки всей жизни, подчинённой требованиям самостоятельного лечения.
Как психические факторы влияют на лечение диабета («податливость»), так и само лечение действуют на психическое состояние, так что значение многих психических факторов при сахарном диабете следует рассматривать в плане их психо-физического взаимодействия.
Если, например, возникает вегетативная невропатия, то у больного нарушается способность воспринимать соматические признаки гипогликемии (тревожное возбуждение), в связи с чем он не может своевременно принимать меры по регуляции уровня сахара в крови.
Другой пример относится к диете. Имеются указания, что среди пациенток с булимией в «возрасте риска» (от 15 до 22 лет) сахарный диабет встречается чаще, чем в среднем среди населения. Можно себе представить, что рекомендуемое больным сахарным диабетом ограничение приёма пиши становится фактором риска развития булимии. С другой стороны, женщины, больные сахарным диабетом и страдающие булимией, как показывают клинические исследования, могут контролировать массу тела с помощью изменения режима лечения, в первую очередь преднамеренно изменяя дозы инсулина.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Длительное лечение больных сахарным диабетом, особенно тех, которые не выполняют врачебных предписаний, является серьёзным испытанием для лечащего врача. Менторское отношение врача к больному, которое сводит причину его неподатливости исключительно к особенностям структуры его личности, может привести обе стороны только к фрустрациям. В зависимости от обстоятельств врач должен с позиций эмпатии (вчувствования) оценивать, какое эмоциональное значение имеет для больного его заболевание и какие внешние факторы могут препятствовать соблюдению им врачебных предписаний.
Психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психофизического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии изменить положение больного и только способствует хронизации заболевания.
ГИПЕРТИРЕОЗ
Гипертиреоз (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) является заболеванием с усиленной продукцией гормонов щитовидной железы, которое причисляют к аутоиммунным заболеваниям.
Симптомы, течение. Наряду с известными классическими симптомами гипертиреоза (зоб, или струма, экзофтальм, тахикардия, гипергидроз, диарея при повышенном основном обмене, связанный с протеинами йод, характерное для гипертиреоза гормональное зеркало в сыворотке крови и т.д.) и общими проявлениями (потливость, уменьшение массы тела при повышенном аппетите и склонность к поносам) следует иметь в виду и частые психические симптомы: раздражительность, двигательное беспокойство, чувство слабости, утомляемость и прежде всего бессонница. Характерные внешние признаки – экзофтальм и неусидчивость – воспринимаются окружающими как «постоянный страх». Но больные не испытывают страха или ужаса. Они скорее дистанцируются от своего состояния, отмечают у себя усиленное сердцебиение, потливость, тремор, не придавая этим симптомам особого значения. Многие больные с гипертиреозом приходят к врачу поздно, и для их отношения к болезни характерно то, что они проявляют склонность крепко держаться за свою работу, не воспринимая себя больными. Наблюдателю бросается в глаза повышенная спонтанная подвижность: больные неспокойны, суетливы, постоянно в движении, в положении сидя не могут спокойно держать руки, их движения излишне стремительны. Нередко имеет место клаустрофобия, прежде всего в виде неспособности оставаться в тёплом закрытом помещении без свободы движения. Примечательна склонность многих больных к слезам, обычно внешне немотивированная, и сам больной не может объяснить причину этого. У части больных обнаруживается описанный Манфредом Блейлером (М. Bleuler) эндокринный психосиндром_(или психоэндокринный синдром) С внутренней напряжённостью, несобранностью склонномтью к расстройствам настроения депрессивного или тревожного характера и неспособностью к концентрации внимания. Гипертириоз может протекать со струмой или без нее, с эндокринной офтальмопатией или без неё; особая форма – автономная гипертиреоидная аденома.
Эпидемиология. После сахарного диабета гипертиреоз – второе по частоте эндокринное заболевание, поражающее 1–2% населения. Женщины страдают гипертиреозом в 4–7 раз чаще, чем мужчины. В детстве гипертиреоз развивается редко, в пубертатном периоде и в последующие десятилетия – всё чаще.
Психофизиология. Эксперименты на животных показали, что в жизненных ситуациях, которые предъявляют к организму особые требования, повышается гормональная активность щитовидной железы. Благодаря секреции щитовидной железы повышается или понижается общая жизненная активность, витальность организма, причём на длительное время, в то время как гормоны надпочечников вызывают быстрое, но кратковременное повышение жизненной активности. Гормон щитовидной железы ускоряет сердцебиение, усиливает кровообращение, дыхание, процессы всасывания в кишечнике, обмен газов и энергетический обмен. Он повышает температуру тела, усиливает нервную проводимость, нервно-мышечную возбудимость, сокращает время рефлекса и повышает общую двигательную активность. Процесс мышления ускоряется, повышается внимание. При гипертиреоЗе не просто меняются отдельные функции органов, но многие функции интегрируются в направлении изменения витальности, которое в патологических формах выходит за пределы рациональной адаптации к внутренним или внешним требованиям.
С точки зрения патофизиологии представляется, что регулирующие механизмы щитовидной железы относятся к механизмам тиреогипофизарной регуляции и стимулируются экстрагипофизарными гуморальными факторами с тиреотропным действием, которые представляют собой аутоиммуноглобулины (LATS, т.е. длительно действующий тиреоидный стимулятор). Эти антитела связываются с рецепторными гормонами клеток щитовидной железы и вызывают увеличение продукции щитовидной железой тиротоксина и трийодтиронина. В связи с этим нормальная регуляция посредством тиреоид-стимулирующего гормона в значительной мере тормозится. Поэтому становятся несостоятельными представления, что через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему осуществляются прямые психофизиологические влияния.
Психодинамическая констеляция. Несколько десятилетий назад гипертиреоз относили к числу типичных психосоматических заболеваний. Дальнейшие клинические наблюдения и патофизиологические исследования привели к более осторожной оценке, учитывающей причинное действие психосоматических факторов. Поскольку влияния среды и их психическая переработка также играют значительную роль, представляется оправданным взгляд на двухэтапный механизм, в соответствии с которым предрасполагающие факторы могут действовать совместно с ранними детскими семейными влияниями в процессе приобретения предрасположенности. К описанной F. Alexander классической психодинамической конфигурации принадлежат ярко выраженное сознание ответственности и готовность к деятельности, которые, однако, подавляются чувством страха, проявляясь посредством контрафобий. Постоянная антиципированная (предвосхищаемая) угроза безопасности преодолевается напряжением собственных сил. Многие исследователи отмечают готовность пациентов проявлять заботу о других, например ухаживая за больными. Часто это проявляется в виде взятия на себя материнских обязанностей по отношению к младшим братьям и сестрам, что ведёт к гиперкомпенсации агрессивных побуждений и соперничества с ними. Угроза безопасности – частое явление как у взрослых, так и у детей. Для больных с тиреотоксикозом характерно, что их страхи и потребность в зависимости могут проявляться не прямо, а косвенно, в виде принятия на себя ответственности и контрфобического отрицания.
Пациентка 24 лет, незамужняя женщина, очень одаренная, в школьные годы проявляла большие способности. Была очень трудолюбивой, никогда не отлынивала от дел. Ее мать была учительницей, «интеллигентной и красивой женщиной» Родители очень гордились своей дочерью Пациентка, очевидно, испытывала чувство соперничества с матерью. но никогда его не проявляла. Когда ей было 20 лет, она вынуждена была прервать учебу, чтобы ухаживать за своей умирающей матерью и двумя младшими сестрами. Она поддерживала семью материально и пыталась продолжать учебу, что ей удалось, несмотря на смерть матери, заботы о младших сестрах, денежные затруднения, а также на свое заболевание. Она была в высшей степени самодостаточна, честолюбива, вытесняла свои женские потребности, чтобы достичь интеллектуальных целей и укрепить свою материнскую роль в отношении младших сестёр
Более чем у 1/3 больных с гипертиреозом обнаруживается выраженная контрфобическая установка.
Контрфобические черты констатируются более чем у 2/3 больных, отрицание и вытеснение страха – более чем у 1/3 больных. 4/5 больных обнаруживают на протяжении всей жизни стремление непрерывно добиваться успеха, чувство долга в отношении своих занятий и работы, что доводит их иногда до истощения. У женщин отмечается повышенная потребность вывести детей в люди, а если удастся, то ещё и усыновить кого-либо.
Пациентка 53 лет, старшая дочь из 8 детей в семье Родила 4 детей, хотя «никогда не пережила никакого сексуального удовлетворения» У неё всегда были «какие-нибудь нахлебники в доме» и, несмотря на внезапное заболевание (тиреотоксикоз), она до последнего времени воспитывала двоих приемных детей За последние 1 5 лет у нее перебывало в доме 1 5 приемных детей В среднем дети жили у нее по 9 лет. Ее муж всегда был против этого и говорил, что она болеет из-за них Ее собственная история жизни также примечательна. Больная вспоминает свое детство как постоянную борьбу за выживание, когда каждый год в доме появлялся новый ребенок и в банный день она не могла пойти в школу.
Как и при всех психосоматических заболеваниях остаётся нерешённым вопрос, почему больные реагируют на высокие требования жизни не регрессом и пассивным уходом, а наоборот, таким форсированием усилий. Это вопрос о психофизической предрасположенности и о том, как она формируется под влиянием наследственности и условий существования в раннем детстве.
Этиология. Учащение заболеваний щитовидной железы и близнецовые исследования показывают значение наследственного фактора. Остается открытым вопрос, проявляется ли у всех больных предрасположенность к манифестации этой патологии в зрелом возрасте в рамках независимого от внешних условий автономного процесса. В целом, однако, остаются сомнительными прежние представления о психотравмирующей обусловленности болезни в связи с острыми эмоциональными потрясениями, жизненными трудностями, страхами и т.д. Следует исходить из того, что специфические психические нагрузки, которые имеют место к моменту развития заболевания, предполагают уже предрасположенность личности и наличие к этому времени соматической предрасположенности к заболеванию.
Важным является прежде всего соматопсихический аспект, показывающий, как меняются под влиянием лечения готовность к деятельности и подсознательная отвергающая страх контрфобическая установка. Отмечающиеся в острой фазе болезни беспокойство, возбуждение и боязли вость постепенно исчезают после устранения тиреогенного повышенного обмена веществ, так же как и аффективная лабильность, повышенная чувствительность к жаре, импульсивность. Это свершенно очевидное для окружающих изменение нередко переживается больным как утрата. Больные жалуются на потерю инициативы, снижение трудоспособности и дисфорию вплоть до депрессивных расстройств. Эутиреоидное состояние расценивается ими как ограничение деятельности и функциональных возможностей «Я».
Диагноз и дифференциальный диагноз. Ранее все случаи острых состояний страха и тревожно-истерических развитии рассматривались в рамках диагноза гипертиреоза. С тех пор как вместо неточной оценки показателей основного обмена начали использовать более достоверные методы, такие, как определение гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и тиреотропного гормона (тиреоидстимулирующии гормон, повышение уровня тиреоидстимулирующего гормона и тиреотропин-рилизинг-гормона) в крови, диагноз гипертиреоза обосновывается более надежно. Этот диагноз теперь ставят реже, чем 20 лет назад, так как стало возможным отграничение невротических заболеваний.
Терапия. Даже при хорошем состоянии щитовидной железы при гипертиреозе и полноценной субституции психопатологическая симптоматика (депрессии, неуравновешенность, расстройства сна) может сохраняться. Причиной этого может быть то, что при слегка повышенном уровне гормонов в крови больные чувствуют себя активными и оживлёнными, а при нормальном уровне воспринимают свое состояние как пассивно-апатическое, безынициативное и склонны к депрессивным реакциям. И наоборот, при гипотиреозе многое из того, что ранее не представлялось как проблема, теперь переживается как конфликт. Врачебная беседа в сочетании с правильно проведенной психотерапией может наряду с переработкой конфликтной ситуации подавить существующую в данный момент психопатологическую симптоматику. Последняя большей частью связана с переживаиями взаимоотношений в семье и на работе, с вопросом переключения на новый уровень активности. Изучая кризисные ситуации и характер болезни, можно помочь больному выработать такой образ жизни и такое отношение к здоровью, которые не заключали бы в себе никакого риска возобновления болезни. Эта задача врачебной психотерапевтической тактики подобна таковой при многих других психосоматических и соматопсихических заболеваниях.
Большая психотерапия, об успехах которой сообщали ранее отдельные психоаналитики и психиатры, сегодня уже не может иметь никакого практического значения!

 
 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost