logo
Главная arrow Психология, психиатрия arrow Проведение консультации психиатра больным с кардиоваскулярными заболеваниями

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Проведение консультации психиатра больным с кардиоваскулярными заболеваниями

E-mail
Автор psystatus   
Оглавление
Проведение консультации психиатра больным с кардиоваскулярными заболеваниями
Страница 2



1. Опишите поведение типа А.

Наиболее известный фактор риска развития заболевания коронарных артерий (ЗКА) — поведение типа А. Поведение типа А определяется, как привычное реагирование на внешние стимулы с нетерпимостью, раздражительностью, легким возникновением гнева и агрессии. Глобальная концепция личности с таким поведением включает такие компоненты личности, как упрямство, перфекционизм и заниженная самооценка. Эти значимые черты личности все же уступают такому наиболее характерному признаку, как враждебность, которая является, вероятно, токсическим элементом поведения типа А. Враждебность связывают с плохим исходом течения ЗКА, это взаимодействие, очевидно, опосредовано многочисленными механизмами: утяжелением течения атеросклероза и внезапной кардиальной смертью, стенокардии и ее приступов, и частое, постоянное курение сигарет.

  2. Какие другие психосоциальные факторы риска связаны с плохим исходом ЗКА?
Фобии
Тревожные расстройства
Витальная усталость
Депрессивные симптомы
Большое депрессивное расстройство
Недостаток социальной поддержки Социальная изоляция и/или отчуждение Низкое социоэкономическое положение Финансовые затруднения
Характер работы (высокие требования и низкий контроль)

3. Каково влияние большого депрессивного расстройства и депрессивных симптомов на больных ЗКА?
Влияние выраженное. Большое депрессивное расстройство распространено среди больных ЗКА, и 20% из этих больных имели депрессивные симптомы до развития ЗКА. Лишь 30% больных с большим депрессивным расстройством был поставлен диагноз, и они прошли курс лечения по поводу депрессии; среди больных же с депрессивными симптомами практически никто не проходил курс лечения по поводу своего депрессивного состояния. В недавнем исследовании обнаружено, что у 18% больных, поступивших в отделение с инфарктом миокарда (ИМ), обнаруживается большое депрессивное расстройство, относительный риск смерти за 6 мес. у этих больных равен 4,3, т.е. риск был аналогичен таковому при сочетании дисфункции левого желудочка сердца и ИМ в анамнезе — наиболее тяжелом в прогностическом плане.
Ранее, при отсутствии развернутого большого депрессивного расстройства, депрессивные симптомы рассматривались как ограниченные и преходящие, не имеющие большого клинического значения. Однако депрессивные симптомы также распространены среди коронарных больных. Как и в случае с большим депрессивным расстройством, депрессивные симптомы обычно появляются незадолго до начала клинических проявлений ЗКА. Влияние депрессивных симптомов и расстройств на функциональный статус и качество жизни, по сравнению с органическими кардиальными факторами, например нарушением функции левого желудочка, одинаково. В исследовании пациентов с коронарными заболеваниями либо исследований, базирующихся на обшей популяции, депрессивные синдромы связывают с резистентностью к лечению лекарственными средствами, недостаточным эффектом от применения физиотерапии, увеличением риска смертности от коронарного атеросклероза.

4. Насколько эффективна поведенческая терапия стрессовых состояний у больных с ЗКА?
Существуют многочисленные виды терапии для поведения типа А и гневливости сопутствующей больным ЗКА, включая йогу, эмоциональную поддержку и групповую терапию.
Наиболее эффективные техники отличаются своей многосторонностью и включают обучение и информационную поддержку больного а также тренинги, фокусирующиеся на релаксации либо на когнитивных аспектах стресса, и достаточно часто тренинги, в которые включены методы поведенческой терапии.
Ранние исследования эффективности когнитивной групповой терапии, т.е. методов, позволяющих снижать выраженность стрессовых состояний, у больных с ИМ показали 50% снижение 3-летней комбинированной смертности и рецидива ИМ. Более свежие исследования, проведенные Frasure-Smith на пациентах с ИМ, оценивали влияние эффективности методик, снижающих выраженность психологического стресса. Уровень смертности по сравнению с пациентами, с которыми не проводилось никакой психокоррекционной работы, был в 3 раза ниже.

5. Насколько полезны специальные диеты?
Ornish использовал многосторонний подход с полным изменением стиля жизни, низкожировой вегетарианской диетой (жиры составляли менее 8% ежедневно потребляемых калорий), техники снижения стресса и умеренные физические упражнения при полном отказе от снижающих липиды крови препаратов. Наблюдение в течение 1 и 4 лет показало регрессию явлений атеросклероза по сравнению с группой больных, которые получали стандартную терапию и у которых наблюдалось прогрессирование атеросклероза.
Средиземноморская диета, которая не столь сильно ограничивает жиры как предыдущая, но отличается отказом от употребления насыщенных жиров при повышенном употреблении ненасыщенных (оливковое масло) и со3-жирных кислот (рыбий жир), была исследована в Lyon Heart Study. Выявлено существенное (85%) снижение кардиальных приступов и смертности, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Более того, несколько предварительных исследований с использованием контрольной группы обнаружили эффективность применения юз-жирных кислот в уменьшении раздражительности, уровня стресса, стабилизацию настроения.
Следует помнить, однако, что эффективность специальных диет не отрицает влияние изменения поведенческих стереотипов у этих больных.

6. Может ли фармакотерапия поведения типа А, гневливости и враждебности снизить заболеваемость ЗКА и связанную с ней смертность?
Этот вид терапии все еще находится в стадии разработки. В отличие от поведенческой терапии, исследований эффективности психофармакотерапии по смертности и заболеваемости ЗКА не проводилось, р-блокаторы эффективны в снижении смертности коронарных больных с ИМ. В дополнение, Р-блокаторы показали свою эффективность в снижении уровня агрессивности у пожилых людей и при органическом мозговом синдроме. Однако первичные исследования влияния р-блокаторов на поведение типа А и враждебность больных с ЗКА показали их неэффективность. Бензодиазепины не оказывают никакого влияния на поведение типа А, но уменьшают продолжительность бессимптомной ишемии у небольшого числа больных ЗКА.

7. Какова роль серотонина при поведении типа А?
Превалирующая нейробиологическая гипотеза о происхождении синдрома враждебности связывает его с низким уровнем центрального серотонина. Все большее число литературных источников говорят о том, что пациенты с личностными и депрессивными расстройствами, как и нормальные субъекты-добровольцы, при снижении уровня центрального серотонина имеют более низкий порог развития агрессивных реакций или склонны реагировать агрессивно.
Серотонинергические препараты используются для снижения агрессивности как у пациентов с сопутствующими расстройствами настроения, так и у пациентов без сопутствующих развернутых психических нарушений. Лечение флуоксетином снижало проявления гнева на 70%. В дополнение у пациентов с ЗКА и враждебностью, но без сопутствующих диагнозов психических расстройств, враждебность снижалась при использовании буспирона, частич-ного агониста щ -рецепторов серотонина. Поэтому серотонинергические препараты могут сыграть определенную роль в терапии поведения типа А.

8. Какой эффект оказывают трициклические антидепрессанты (ТЦА) на больных ЗКА?
Трициклические антидепрессанты вызывают различные кардиоваскулярные эффекты, включая тахикардию, ортостатическую гипотензию, снижение проводимости и нарушение сердечного ритма. Дезипрамин обладает наименьшим антихолинергическим эффектом и, как правило, вызывает наименьшую тахикардию. Ортостатическая гипотензия обычна (до 50%) среди больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, нортриптилин в наименьшей степени склонен ухудшать это состояние, чем любой другой антидепрессант из группы ТЦА. Предшествующие дефекты проведения по системе пучков Гиса, такие как блокады отдель-ных ножек или самого узла, создают серьезный риск вторичных и третичных блоков. ТЦА также увеличивают интервалы Р—R и Q—Т, сегмент QRS и укорачивают высоту Т.

9. Опишите кардиоваскулярные эффекты других антидепрессантов.
Антидепрессанты, подобные амоксапину, создают нарушения проводимости и предсерд-ные аритмии. Мапротилин вызывает хаотичную полиморфную желудочковую тахикардию, характерную своей злокачественностью на высоте терапевтических дозировок. Тразодон имеет незначительное воздействие на сердечную проводимость, улучшает гемодинамику, в редких случаях усиливает желудочковую экстрасистолию. Венлафаксин, по-видимому, безопасен для применения у больных ЗКА, за исключением незначительной тенденции к гипертензии на высоких дозах. Бупропион не имеет кардиотоксических или антихолинергических эффектов. Флуоксетин, сертралин, пароксетин, нефазадон и циталопрам (ассентра, опра) имеют неболь-шую кардиотоксичность, нет антихолинергического действия, не изменяют показатели ЭКГ и, по ряду исследований, функцию сердца. Таким образом, селективные ингибиторы обратно-го захвата (СИОЗС) могут безопасно использоваться у больных ЗКА. Однако каждый препарат этой группы изменяет активность Р450 зависимого пути метаболизма, поэтому возможны взаимодействия между группами препаратов, метаболизирующихся этим путем.

10. Какое лечение эффективнее при депрессии у больных после ИМ?
Проводится несколько исследований для определения наиболее безопасного лечения больных после ИМ и снижения смертности. ENRICHD определяет эффективность использования когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с СИОЗС у больных после ИМ. SADHART — это полностью психофармакологическое исследование больных после ИМ.

11. Как больные отрицают свое заболевание?
Многие больные ЗКА отрицают свои эмоциональные реакции, что особенно характерно в острые фазы в период госпитализации. Они также отрицают наличие кардиальных симпто-мов, таких как боли в сердце. В действительности, недавние исследования показали, что эмоциональное отрицание ведет к отрицанию симптомов и к задержке в обращении за помощью.
Ранние исследования эффекта эмоционального отрицания на течение болезни и уровень смертности в острый период госпитализации по сердечно-сосудистым заболеваниям предполагали, что отрицание имеет адаптивное значение. Однако долговременные наблюдения показали, что отрицание оказывает негативное действие на больных в перспективе. Пациенты с эмоциональным отрицанием своей болезни не склонны придавать значение факторам риска и отказываться от нездорового образа жизни и вредных привычек, например курения.


 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost