logo
Главная arrow Психология, психиатрия arrow Консультация психиатра в стационаре

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Консультация психиатра в стационаре

E-mail
Автор psystatus   
Оглавление
Консультация психиатра в стационаре
Страница 2



1. Когда показана или желательна консультация психиатра?

Консультация психиатра назначается 3—5% всех поступающих в стационары медико-хирургического профиля. Консультации требуются по многим причинам: нарушенное поведение; нарушения восприятия, мышления или настроения; дезадаптивная реакция на соматическое заболевание или госпитализацию; юридические вопросы, такие как дееспособность, получение согласия на лечение, желание покинуть больницу, несмотря на тяжелое соматическое состояние; и проблемы взаимоотношений врача и пациента.
Психические расстройства распространены среди больных, поступающих в стационары: 20—30% всех пациентов соматического профиля имеют транзиторные депрессивные реакции и приблизительно у такого же числа больных можно обнаружить выраженные симптомы тревоги; у 5—10% всех поступающих больных можно найти признаки бредовых нарушений на момент госпитализации. Суммировав эти цифры, можно прийти к выводу о крайне высокой распространенности психических расстройств у больных в стационарах общего профиля, но лишь части из них назначают консультацию психиатра.
Стандартно консультацию назначают в случаях, когда пациент склонен к насилию или злостно не подчиняется указаниям врача. Часто болезненные взаимоотношения врач—пациент играют решающую роль в принятии решения о проведении консультации психиатра. Твердые и ясные правила здесь неприменимы, но консультация желательна, когда:
• Препараты первой линии или стандартные психиатрические лекарства не решают проблем.
• Требуется проведение диагностической экспертизы.
• Врач приемного отделения оказывается «в безвыходном положении», пытаясь справиться с пациентом.
• Необходим объективный внешний взгляд на предполагаемый лечебный маршрут больного.

  2. Какова цель первичной беседы консультирующего психиатра с обратившимся к нему лечащим врачом или медсестрой?
Прямое общение с лечащим врачом, который обращается за консультацией, абсолютно необходимо; очень редко достаточно лишь чтения письменного запроса. При первом разговоре главная цель консультанта — определить свой специальный вопрос или вопросы. Способность консультанта помочь во многом зависит от точности определения того, что же послужило причиной его вызова. Удивительно, но врачи общей практики часто не в состоянии объяснить, почему же они обратились за консультацией. Консультанту, возможно, нужно спросить: «И что же вы хотите, чтобы я сделал?», и чем менее размыт ответ, тем больше шансов, что вы пришли не зря. (Фраза, вроде: «Пожалуйста, посмотрите больного», — вряд ли вас удовлетворит.)
Затем, психиатр должен убедиться, что запрос на его консультацию обсуждался с больным. Неожиданный приход психиатра обычно встречает враждебный прием.
Наконец, консультант должен информировать лечащего врача о своих предполагаемых действиях, включая общее впечатление и рекомендации для него, в том числе о том, каким образом они собираются в дальнейшем сотрудничать.

3. Как следует проводить клиническое интервью во время консультации?
Вначале консультанту следует узнать, в курсе ли пациент о причинах проведения этой консультации и ее целях. При негативном ответе следует отложить проведение интервью.
После того, как лечащий врач проинформирует больного о причинах проведения консультации и ее целях, консультант может продолжить.
Начните с общих вопросов, относительно возраста, места рождения, семьи, образования, семейного положения, числа детей, чтобы получить важную общую информацию. Детально обсудите соматическое состояние больного, стараясь не затрагивать сенситивных для больного тем, чтобы достичь хорошего раппорта. При первой встрече основная цель — создать символический союз с больным, сохранив нейтральную позицию. Поощряйте пациента к тому, чтобы он рассказывал о себе, и обращайте внимание на то, как он это делает. В целом, консультант должен быть дружелюбным и терпимым, но в то же время, если отношение к психиатру становится несоответствующим или «без чувства дистанции», необходимо дать ясно понять больному, что это неприемлемо.
Интервью должно быть свободным, как по своей форме, так и от временных рамок, даже менее формальным, чем стандартное интервью, проводимое психиатром в своем офисе или психиатрической клинике. Старайтесь создать приватность беседы; возможно, потребуется попросить медперсонал выйти и запретить входить в палату до окончания интервью. Скажите пациенту с самого начала, что беседа будет длиться столько, сколько ему будет нужно; а в конце интервью сообщите больному свои итоговые соображения и приблизительный план своих действий. Важно узнать реакцию больного на ваши слова.
Хотя цель вашего интервью в основном диагностическая, первое интервью может и должно стать хотя бы отчасти терапевтическим. Юмор тоже должен иметь место в этих слишком серьезных обстоятельствах.

4. Что делать с неразговорчивым пациентом?
Часто в ходе проведения консультативного интервью бывает затруднено выявление специфичной информации или данных. Намеренно или невольно больной препятствует или блокирует попытки консультанта получить информацию. Если это случается постоянно и угрожает сорвать все интервью, попытайтесь «понизить передачу», обратившись к ходу проведения интервью (процессу). Например: «Я пришел, чтобы попытаться оказать вам помощь, но в течение последних 10 минут вы не даете мне понять, что чувствуете или переживаете. Как же я могу быть полезным для вас?». Вопросом обсуждения уже не обязательно становится конфронтация с больным, фокус интервью смещается к процессу создания взаимоотношений консультанта и больного (в отличие от получения информации).

5. Какова роль дополнительной подтверждающей информации в консультировании?
Пожилые люди и больные с расстройствами восприятия составляют значительный процент среди всех пациентов, которым необходима психиатрическая консультация. Анамнестические данные, которые дают в ходе интервью эти пациенты, могут быть искажены, либо не вызывать доверия в своей достоверности по причине нарушенного сознания и когнитивных дисфункций пациентов. Соответственно, дополнительный сбор анамнеза или интервью с окружающими больного людьми жизненно важен в этих условиях. Консультант обязан внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персоналом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов семьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным; не следует выходить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» семьи и это нарушит общение с пациентом.

6. Что следует включить в консультативное заключение?
Консультативное заключение — это официальный документ, который кратко должен затрагивать вопросы (и, надеюсь, ответить на них), поставленные перед консультантом. Длинные заключения часто не дочитываются до конца; иногда читающий не добирается даже до заключительной его части и рекомендаций. Последнее время наметилась тенденция у ряда консультирующих специалистов — писать выявленный диагноз рекомендации вначале, а затем анамнез и психический статус. Консультант должен отразить в заключении восприятие больным своего основного соматического/хирургического заболевания, но не обязательно следовать полной хронологии подробностей истории болезни. При написании заключения следует сконцентрироваться на истории настоящего заболевания, уделяя меньше внимания воссозданию события раннего детского и подросткового периода. В большинстве случаев достаточно одностраничного описания анамнеза больного и его проблем плюс психический статус, дифференциальный диагноз и рекомендации.
Элементы консультативного заключения и предлагаемая последовательность их представления
• Выставленные психиатрические диагнозы (диагноз) (в DSM-IV), перечисленные в порядке причин, послуживших целью проведения консультации.
• Рекомендации, первостепенные и дополнительные.
• Одностраничное описание анамнеза жизни и заболевания, включая:
жалобы на настоящий момент;
соответствующий ситуации психиатрический анамнез, включая краткий анамнез жизни;
психический статус;
психиатрический дифференциальный диагноз.

7. Какие психические расстройства чаще всего встречаются при проведении консультаций?
Формальное исследование распределения психических расстройств, выявленных в ходе проведения консультаций могут быть представлены в виде относительно небольшого списка:
• Аффективные расстройства (первичные или вторичные в ответ на изменение соматического состояния) 25%
• Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия 25%
• Расстройства адаптации (дезадаптивное поведение на определенные стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание) 15%
• Соматоформные расстройства, тревожные расстройства, расстройство личности каждое < 10%
Данные о распределении расстройств второй оси, т.е. соответствия психиатрического диагноза определенному соматическому заболеванию недостаточны. Легче всего это продемонстрировать на примере депрессивного состояния, возникающего на фоне тяжелой соматической патологии. Обычные критерии диагностики депрессивного состояния включают нарушения сна, аппетита, снижение энергии и либидо; такие «вегетативные» признаки часто наблюдаются у пациентов с диссеминированной раковой опухолью или тяжелыми формами диабета. Четкое и ясное распределение критериев и направлений диагностики относительного вклада соматических и психических аспектов заболеваний в общее состояние больного к настоящему времени не полностью согласовано. В DSM-IV, однако, клиницисты могут ди-агностировать как депрессивное состояние, так и психотические и тревожные расстройства, возникшие вследствие соматических заболеваний, помещая, таким образом, третью ось на-прямую в формулировку диагноза первой оси (в американской традиции диагностический процесс формализован по трем осям Axis I, Axis II, Axis III. — Примеч. пер.).


 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost