logo
Главная arrow Психология, психиатрия arrow Психофармакология в геронтологии

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Психофармакология в геронтологии

E-mail
Автор psystatus   
Оглавление
Психофармакология в геронтологии
Страница 2


1. Как изменяется с возрастом выбор психотропных препаратов?

С возрастом наблюдается значительное снижение мышечной массы с соответствующим замещением ее жировой тканью и общим снижением содержания воды в организме. Таким образом, водорастворимые препараты создают более высокие концентрации при тех же дозах, так как снижается объем, в котором они растворяются. Уровень алкоголя в крови растет с возрастом при той же принятой дозе, и в возрасте 70 лет обычные для человека 2 порции мартини в день уже становятся слишком высокой дозой.
Жирорастворимые препараты имеют больший объем, в котором они могут распределиться. Они кумулируются в жировой ткани и выводятся медленно, поэтому в старости их период полувыведения удлинен. Бензодиазепины, обладающие высокой растворимостью в жирах, например диазепам, имеют значительно удлиненный период полувыведения у пожилых людей. Типичные антипсихотические препараты ведут себя аналогично. Помните также, что в головном мозге содержание жиров также очень высоко.

  2. Почему необходимо знать особенности путей метаболизма любого препарата, который вы назначаете?
Большинство препаратов первично метаболизируется в печени. В среднем кровоток через печень значительно снижается с возрастом. Однако индивидуальные различия в активности печеночных ферментов огромны. По этой причине адекватные эффективные дозы антидепрессантов у разных пациентов одного возраста могут различаться в 20 раз.
Игнорирование этого факта ведет к двум обычным ошибкам назначения препаратов: передозировке и недостаточной дозировке. Следует начинать с низких доз, медленно их повышать, постоянно оценивая эффект. Также необходимо принимать во внимание метаболическое взаимодействие с другими препаратами. Это особенно важно для пожилых пациентов, которые могут принимать большое число различных лекарств и часто более уязвимы, чем молодые люди, к побочным эффектам, вызывающим изменения артериального давления (как его чрезмерное повышение, так и резкое снижение).
Препараты, метаболизирующиеся через почки, ведут себя более предсказуемо. Клиренс креатинина с возрастом медленно и, главное, предсказуемо снижается. Возраст и масса тела принадлежат к числу факторов, определяющих значение клиренса, так что чем старше пациент и чем меньше вес его тела, тем меньше клиренс креатинина. Литий — один из препаратов, наиболее подверженных этому феномену. Дозы должны быть значительно снижены у пациентов преклонного возраста, чтобы избежать проявлений токсичности. Некоторые бензодиазепины также метаболизируются почками и имеют сниженный клиренс у этих пациентов.

3. Насколько значительны изменения чувствительности рецепторов и нейротрансмиттеров?
С возрастом чувствительность к некоторым лекарственным препаратам снижается и повышается к другим. Наиболее важно, назначая психотропные препараты, принимать во внимание холинергическую нейромедиаторную систему. Многие из часто назначаемых лекарств имеют значительный антихолинергический эффект. Но в стареющем мозге холинергический рецепторный аппарат малофункционален, уровень холинацетилтрансферазы, жизненно необходимой для синтеза ацетилхолина, снижен, а при болезни Альцгеймера в головном мозге содержание ацетилхолина еще ниже. Поэтому в пожилом возрасте наблюдается предрасположенность к центральным проявлениям токсичности антихолинергических препаратов в виде спутанности, делирия и психозов.
Поэтому всегда, назначая психотропную терапию пожилым людям, выбирайте препарат с наименьшим антихолинергическим эффектом и избегайте комбинации двух и более препаратов, обладающих таким действием. Например, среди трициклических антидепрессантов (ТЦА) предпочтительны вторичные амины нортриптилин и дезипрамин. Амитриптилин обладает выраженным антихолинергическим эффектом и его следует избегать. Среди антипсихотиков, такие, как галоперидол, имеют значительное преимущество перед более антихоли-нергичными тиоридазином или хлорпромазином. Клозапин также очень антихолинергичен. Нужно избегать назначения препаратов для лечения расстройств сна и антигистаминов, которые можно купить без рецепта, потому что в последующем, вы, скорее всего, уже не сможете контролировать дозировки.
Помните: проявления центральной антихолинергической токсичности у пожилых людей могут возникать без периферических признаков.
Возрастные изменения и их влияние на психотропную терапию

ИЗМЕНЕНИЕ ЭФФЕКТ ПРИМЕР
Увеличение содержания жировой ткани в организме Жирорастворимые препараты кумулируют, медленно высвобождаются Диазепам
Снижение содержания воды Водорастворимые препараты получают большие концентрации Этанол
Уменьшение размеров печени и кровотока Препараты метаболизируются медленно, но индивидуальные различия велики Антидепрессанты
Снижение клиренса креатинина Препараты метаболизирутся через почки медленнее, но эти изменения предсказуемы Литий
Снижение содержания ацетил-холина в головном мозге Антихолинергические препараты чаще оказывают центральный токсический эффект Амитриптилин Хлорпромазин (аминазин)

4. Каковы основные критерии выбора антидепрессанта для пожилых людей?
Все виды лечения потенциально полезны для возрастных пациентов. Как и для любого пациента, назначение большинства препаратов имеет свой риск, побочные эффекты и стоимость. Рассмотрите соматическое здоровье пациента, другие препараты, которые он получает, толерантность к определенным побочным эффектам, когнитивные способности, социальное положение и финансовое состояние. Коморбидные психические расстройства, такие как тревога, психоз, злоупотребление психоактивными веществами, также могут повлиять на ваш выбор. Самое важное — быть полностью в курсе противопоказаний к назначению лекарственных средств, учитывать основные взаимодействия с другими препаратами и общие побочные эффекты препарата, который вы предписываете.

5. Почему я всегда должен проверять электрокардиограмму перед назначением трициклических антидепрессантов (ТЦА) пациентам после 40 лет?
ТЦА обладают хинидиноподобным эффектом на функцию проведения сердечной мышцы; они замедляют проведение через атриовентрикулярный узел. Однако только серьезное нарушение является абсолютным противопоказанием к использованию ТЦА. Stoudemire и Atkinson отмечают, что «при бессимптомном течении блокады правой ножки, изолированной блокаде передней или задней левой, пациентам обычно могут быть назначены ТЦА, если подъем доз проводится постепенно и после каждого изменения доз проверяется ЭКГ» (11). Обратите внимание на слово бессимптомном. Синкопальные приступы предполагают значительно больший уровень блокады, и не стоит использовать ТЦА до установки искусственного водителя ритма. То же самое относится к пациентам с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой.
ТЦА также противопоказаны в течение 6 нед. после острого инфаркта миокарда. У пациентов с развившимся удлиненным интервалом Q—Т риск смертельной желудочковой фибрилляции повышен. Если ТЦА все же необходимы, их следует назначить с осторожностью, при постоянном ЭКГ-мониторинге и консультации с кардиологом о приемлемой верхней границе интервала Q—Т для этого пациента.

6. Какие еще есть противопоказания к назначению ТЦА?
Другие противопоказания к использованию ТЦА связаны с их антихолинергическим эффектом. К ним относятся: 1) широкоугольная глаукома, 2) значительное увеличение простаты, 3) субкомпенсированные случаи стенокардии (так как тахикардия может спровоцировать ангиальный приступ). Также принимайте во внимание возможность возникновения ортоста-тической гипотонии, которая увеличивает риск падений.

7. Безопасно ли назначение ингибиторов МАО пожилым людям?
Использование ингибиторов МАО у пожилых людей затруднительно и ненадежно. Наибольшие затруднения вызывает необходимость соблюдения ограничения употребления некоторых продуктов, поскольку прием в пищу ряда продуктов с высоким содержанием тирамина может привести к гипертоническому кризу. Ингибиторы МАО не следует предписывать пациентам, в отношении которых вы не уверены, что они это понимают и будут соблюдать эти ограничения. Также следует избегать совместного назначения ингибиторов МАО с некоторыми препаратами. Среди них наиболее распространены симпатомиметики, используемые для лечения бронхиальной астмы, — пациенты, страдающие астмой, не должны принимать ингибиторы МАО. То же самое относится к пациентам, у которых в анамнезе были анафилактические реакции, так как адреналин, используемый для купирования анафилаксии, может вызвать гипертонический криз в присутствии ингибиторов МАО. Ортостатическая гипотензия — также обычный побочный эффект.

8. Не предпочтительнее ли более новые антидепрессанты?
На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), по всей видимости — самые безопасные. Не существует данных о какой-либо опасности использования нефазадона, венлафаксина или миртазапина, однако сведений о их использовании в геронтологической практике немного.
Назначение СИОЗС пожилым пациентам следует начинать с небольших доз и последовательно их повышать в дальнейшем. В редких случаях они могут вызывать паркинсонизм и еще реже — акатизиаподобный синдром. Поэтому используйте их с осторожностью при болезни Паркинсона. Пожилые пациенты часто испытывают постуральную неустойчивость в начале курса СИОЗС; хотя эти явления проходят самостоятельно через несколько недель, для пожилых людей падения чреваты серьезными последствиями. Другие серьезные и частые побочные реакции: тошнота, анорексия, диарея, головная боль, тремор, бессонница и седативный эффект. Из-за крайне длинного периода полувыведения флуоксетина, предпочтительнее более короткодействующие аналоги. У сертралина и циталопрама меньше вероятность взаимодействия с метаболизмом других часто назначаемых лекарств, таких как кумадин, фенитоин, циметидин и др.

9. Как можно использовать другие более новые препараты?
Бупропион — хороший антидепрессант, единственный представитель в своем классе. Его можно безопасно и эффективно применять у пожилых людей, но всегда при этом иметь в виду возможный риск судорожных припадков. Его нельзя использовать у пациентов с судорожными приступами в анамнезе или при органической недостаточности мозга, предрасполагающей к судорогам. Следует строго следовать предписанным дозировкам. Преимуществом перед другими препаратами является мягкий стимулирующий эффект, преобладающий над седацией, сопутствующей другим антидепрессантам. К недостаткам можно отнести необходимость приема 2 или 3 раза в день, что увеличивает вероятность ошибок, пропущенного приема, ведущего к приему двойной дозы.
Нефазадон и миртазапин могут быть особенно полезны пациентам с тревогой и/или бессонницей. Венлафаксин имеет много сходства с действием других препаратов группы СИОЗС, но может быть эффективен в тех случаях, когда другие препараты этой группы не оказывают эффектов. Недавно в ходе рандомизированных исследований, с использованием контрольной группы, была доказана эффективность этого препарата при генерализованном тревожном расстройстве.


 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost