logo
Главная arrow Психология, психиатрия arrow Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

E-mail
Автор psystatus   
Оглавление
Принципы психофармакотерапии у детей и подростков
Страница 2
Страница 3
Страница 4



1. Чем вызвана озабоченность врачей, назначающих психотропные препараты детям и подросткам?

Специалисты иногда избегают назначения таких препаратов детям и подросткам, опасаясь необычных реакций или самостоятельного изменения доз больными. Однако между взрослыми и детьми, за исключением более слабовыраженной эйфории в ответ на прием психостимуляторов у детей, имеется мало качественных различий в реакции на препараты. У детей препараты выводятся довольно быстро, но для подростков уже вполне подходят дозы, рекомендуемые взрослым.

  2. Что необходимо принимать во внимание в первую очередь практикующему семейному врачу?
Семьи иногда ищут причины возникающих проблем со здоровьем ребенка в каких-то очень маловероятных соматических заболеваниях или травмах, ожидают, что препараты либо не будут действовать совсем, либо подействуют чудотворным образом. Лекарственные препараты могут позволить лечить серьезно больного ребенка в амбулаторных условиях; это значительный положительный эффект, но чудом его назвать нельзя. Лекарственные средства являются лишь частью общего лечебного плана. Родители и врач должны поддерживать ребенка и никогда не применять препараты в качестве наказания. Дети и подростки должны помнить, что препараты не избавляют их от необходимости работать над своим психическим здоровьем. Ниже перечислены конкретные принципы лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, депрессии, психоза, расстройства поведения и тревожных расстройств.

РАССТРОЙСТВО С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

3. Почему расстройству с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) уделяется столько внимания?
РДВГ представляет собой частое и хорошо изученное расстройство детского возраста. Ключевой признак в виде малого объема внимания с гиперактивностью стал известен примерно 100 лет назад, после того как немецкий поэт описал «Неугомонного Фила» в своей поэме. В последующие годы в научной литературе было опубликовано свыше 10 000 статей на эту тему. Хотя психостимуляторы используются уже более 50 лет, время от времени отдельные группы исследователей вновь поднимают вопрос о безопасности их использовании. И все же, с точки зрения научного сообщества, психостимуляторы остаются одними из наиболее безопасных и эффективных психотропных препаратов для лечения РДВГ. Рост использования этих препаратов отражает, вероятно, осознание того факта, что у 15% детей, страдающих РДВГ, симптомы сохраняются и в подростковом возрасте. Девочки, страдающие РДВГ, составляют лишь около 25% всех больных. При проведении дифференциального диагноза сложнее всего исключить расстройства настроения. Наличие в семейном анамнезе расстройств настроения и отсутствие расстройств обучения говорит о том, что мы, скорее всего, имеем дело с биполярным расстройством. 30—50% от числа всех обращений детей к психиатру связаны с РДВГ.

4. Остаются ли психостимуляторы основным лекарственным средством лечения РДВГ?
Да. Психостимуляторы остаются лучшим препаратом для лечения РДВГ. Недостатки в виде слишком короткой продолжительности действия метилфенидата (риталин) и низких доз в таблетках декседрина привели к разработке смеси этих веществ в одном амфетаминовом препарате, выпущенном на рынок под названием «аддерол». Аддерол оказался эффективнее метилфенидата в середине и конце дня по некоторым его способностям влиять на поведенческие характеристики. Побочные эффекты были однотипными с другими психостимуляторами: анорексия, бессонница, боль в желудке, головная боль, раздражительность и потеря веса. Обычная доза аддерола — 0,75 мг/кг или 75% от дозы метилфенидата.
Кроме того, по крайней мере в одном исследовании было выявлено, что бупропион, известный на рынке фармпрепаратов как антидепрессант, был равен по эффективности метил-фенидату, при назначении его в дозе 3 мг/кг. Два препарата выпускаются в больших дозах: ад-дерол (10, 20, 30 мг; таблетки, покрытые оболочкой) и велбутрин (75, 100, 100 SR, 150 SR) -и позволяют назначать их подросткам старшего возраста и взрослым, но они могут вызвать сложности с дозированием у детей. Следует принимать во внимание также и риск развития судорожных припадков при назначении бупропиона (особенно при наличии в анамнезе травмы головы или судорожного расстройства).

5. Что врач может рассказать родителям о РДВГ?
Врач должен собрать тщательный анамнез и попросить родителей и учителей заполнить опросники, так как лишь у 20% детей симптомы РДВГ удается выявить при обследовании в кабинете. Отягощающими факторами в анамнезе, связанными с беременностью матери, являются: воздействие тяжелых металлов, хронический прием психоактивных веществ или курение более 4 сигарет в сутки. После постановки диагноза и до назначения терапии полезно дать разъяснения родителям. Можно сравнить мозг с машиной и рассказать о том, что лекарства выполняют роль смазки для этой системы и позволяют ей функционировать более ровно; они не лечат заболевание. Врач и родители могут рассказать ребенку о том, что эти препараты похожи на бейсбольную перчатку, которую надо носить, не снимая, всю игру; если ребенок принимает препарат, который помогает ему, то принимать его надо все время, так как игра продолжается.

6. Какова роль клонидина в лечении расстройств поведения у детей и подростков?
Клонидин эффективен для лечения пациентов, страдающих РДВГ и расстройствами в виде оппозиции, которые не реагируют на консервативное лечение с применением психостимуляторов и поведенческой терапии. Клонидин — препарат центрального действия. Он подавляет высвобождение норадреналина и оказывает успокаивающий эффект, используя центральные механизмы; его эффекты на внимание являются непрямыми. Гипотензивный эффект клонидина не является клинически значимым у детей и подростков, несмотря на снижение АД на 10%. Клонидин уменьшает возбуждение и раздражительность и повышает толерантность к фрустрации. Родители замечают, что дети лучше выполняют домашнюю работу, а учителя отмечают снижение агрессивности ребенка в классе.
Клонидин быстро всасывается, пик концентрации достигается через 60—90 мин. Находясь в неактивном состоянии (например, сидя в школьном автобусе), пациент может заснуть в течение 30 мин после приема клонидина. Находясь в активном состоянии, пациент бодр и не замечает седативного действия. Клинические эффекты препарата сохраняются в течение лишь 3—4 ч, что обусловлено быстрым метаболизмом препарата и в печени, и в почках. Доза варьирует в диапазоне 4—6 мкг/кг/сут. Обычно лечение начинают с назначения половины таблетки 0,1 мг на ночь (доза не меняется в течение 3 дней). Другую половину таблетки назначают в обеденное или утреннее время, при этом дозу повышают постепенно, доводя до 2—4 таблеток 2—3 раза в день.
Клонидин используется при проведении теста на высвобождение гормона роста, но его действительное действие на рост не доказано. Между тем препарат повышает аппетит, и этот дополнительный эффект может использоваться для снижения потери веса при его использовании в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом (риталин). Клонидин также снижает общий уровень энергичности и выносливости, а также снижает АД, поэтому необходимо осуществлять мониторинг этих параметров.
Клонидин доступен в форме кожного пластыря (Катапрес TTS) в дозах 1, 2 и 3 мг; пластырь действует в течение 5 дней. Молодые пациенты легче адаптируются, пластырь размеща ют на спине. Пластырь может подвергаться кратковременному воздействию воды (например, в душе), но при погружении в воду он отпадает. Поверх пластыря с препаратом можно наклеивать обычный пластырь, который прилагается к упаковке с препаратом. Каждую неделю месторасположение пластыря следует менять. Примерно у 25—50% пациентов отмечаются локальное раздражение, зуд и эритема. Такая - реакция чаще отмечается на клеящее вещество, входящее в состав пластыря, чем на сам препарат. Дети постарше и подростки часто испытывают желание проявлять самостоятельность и независимость посредством «улучшения» своего поведения или незаметного удаления пластыря. Некоторые подростки полагают, что пластырь помогает им воздерживаться от курения, хотя исследования не подтвердили эффективность такого применения клонидина у взрослых.

7. Можно ли применять клонидин в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом?
Пациентам, страдающим расстройством в виде оппозиции или расстройством поведения в сочетании с РДВГ, клонидин лучше комбинировать с метилфенидата гидрохлоридом. Эти пациенты часто рассеянны, проявляют вспышки агрессии, а применение комбинации этих препаратов помогает избежать госпитализации. Часто пациенты принимают высокие дозы (>1 мг/кг) метилфенидата гидрохлорида утром и в полдень и, соответственно, испытывают трудности с концентрацией внимания после полудня и в вечернее время. Добавление клонидина позволяет обеспечить дневной сон для детей младшего возраста и больший контроль за поведением в вечернее время. В вечернее время клонидин следует принимать перед отходом ко сну; в противном случае, некоторые пациенты просыпаются поздно вечером и не могут заснуть вновь. Общая доза доза метилфенидата гидрохлорида может быть снижена на треть или более, а побочные эффекты (такие, как анорексия и бессонница) уменьшаются, если клонидин назначается одновременно с метилфенидатом.
Клонидин может также применяться в комбинации с трициклическими антидепрессантами и нейролептиками. Хотя есть сообщения о развитии тяжелой брадикардии при назначении клонидина пациенту, за сутки до этого прекратившему принимать пропранолол. Частота сердечных сокращений восстановилась лишь после отмены клонидина. Клонидин и пропранолол нельзя назначать одновременно.

8. Можно ли лечить клонидином болезнь Туретта у детей?
Главное — быть уверенным в правильности диагноза. Двигательные тики имеются у многих детей, но для постановки диагноза болезни Туретта необходимо наличие дополнительных вокальных нарушений (ворчание, тявканье, эксплозивные звуки или слова). Данное расстройство у взрослых обычно купируется галоперидолом, но детские психиатры часто начинают лечение с клонидина. Клонидин действует медленнее и слабее, чем галоперидол или пимозид, но у него отсутствует риск развития поздней дискинезии.

ДЕПРЕССИЯ

9. Страдают ли дети депрессией, подобно взрослым?
В настоящее время возможность существования депрессивных нарушений у детей признается, хотя проявления данного заболевания у детей могут сильно отличаться от таковых у взрослых. Учитывая, что многие дети хорошо реагируют на назначение плацебо, трудно сказать, насколько эффективны лекарственные препараты. Симптомы депрессии у детей включают самоосуждение, заторможенность, нарушение сна, утомляемость по утрам, снижение активности, трудности с концентрацией внимания и снижение школьной успеваемости. У детей могут наблюдаться агрессивные тенденции, энурез и ипохондричность — симптомы, нехарактерные для взрослой модели депрессии. Дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) варьируют в диапазоне 1 -5 мг/кг. Назначают обычно имипрамин после предварительного обследования и анализа ЭКГ. При назначении пациенту дозы свыше 4 мг/кг необходимо еженедельно определять уровень препарата в крови и проводить контрольный анализ ЭКГ для контроля хинидиноподобного эффекта имипрамина. У детей, хорошо реагирующих на лечение, сывороточный уровень препарата обычно превышает 150 нг/мл, а оптимальный эффект наблюдается при уровне имипрамина и его метаболитов около 200 нг/мл. Более высокий уровень препаратов в крови не приводит к увеличению эффективности лечения и в некоторых случаях может привести к развитию делирия.

10. Необходимо ли осуществлять контроль за уровнем препарата в крови у каждого ребенка?
У детей крайне важно определять уровень ТЦА в крови в плановом порядке, так как клиническая эффективность связана с уровнем препарата в крови, а не с количеством принимаемого ТЦА; при этом концентрация препарата в плазме у пациентов, получающих одну и ту же дозу, может различаться до 40 раз. Дети отличаются от взрослых по содержанию жировой ткани и воды в организме, а также по уровню и характеристикам связывания препаратов с протеинами, активности ферментных систем. Следовательно, скорость образования и накопления метаболитов ТЦА у них выше, чем у взрослых. Данные указывают на то, что как положительные, так и серьезные побочные эффекты ТЦА связаны с концентрацией препарата в плазме крови. Таким образом, при лечении депрессии у детей необходимо осуществлять контроль за уровнем препарата. Перед началом лечения следует наблюдать ребенка в течение недели, поскольку примерно у 20% детей депрессивное состояние может пройти самостоятельно. Проводить контроль содержания в плазме других антидепрессантов нецелесообразно, так как их содержание в крови мало коррелирует с клиническим эффектом.


 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost