logo

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Энкопрез и энурез

E-mail
Автор psystatus   
Оглавление
Энкопрез и энурез
Страница 2
Страница 3
Страница 4




ЭНКОПРЕЗ
1. Дайте определение энкопреза. Насколько часто он встречается?
Согласно определению DSM-IV, энкопрез представляет собой непроизвольную или непреднамеренную дефекацию в несоответствующем месте, например в одежду или на пол; причем такие эпизоды должны быть не реже 1 раза в месяц на протяжении 3 мес. или более. Для постановки диагноза пациент должен быть старше 4 лет (при условии правильного психического и физического развития), состояние не должно быть обусловлено действием препаратов (например, слабительных средств) или вызвано общим тяжелым соматическим состоянием.
Хотя энкопрез может отмечаться в любом возрасте, особенно у лиц с тяжелым органическим поражением мозга, чаще всего он встречается у детей. Данным заболеванием страдают примерно 15% 8-летних и 0,8% 11-летних детей; соотношение мальчиков/девочек 3:1.

  2. Выделяют ли клинически очерченные подтипы данного расстройства?
Хотя в прошлом многое было сделано для разграничения первичного (при котором никогда не было контроля над дефекацией) и вторичного энкопреза (при котором подобный контроль был утрачен), наиболее применимое клиническое деление на подтипы построено на наличии или отсутствии запора с переполнением кишечника. Запорный, или «удерживающий», энкопрез, как правило, сопровождается небольшим количеством мягкого, плохо оформленного стула, который выделяется и днем, и ночью. При отсутствии запора стул выделяется в большем количестве, лучше оформлен и периодически дефекация наступает в самых неподходящих местах. Энкопрез без запора чаще всего связан с оппозиционным и девиантным поведением.

3. Какое значение отводится энкопрезу в контексте психотерапии?
Тщательное исследование клинических случаев, рассмотренных с использованием психоаналитических и психотерапевтических подходов, убедительно продемонстрировало ключевую роль анального феномена и его далекоидущего влияния на развитие психики человека. Соматические функции прямой кишки и анального сфинктера (например, накопление, удержание, выделение, пачкание, контролирование/утрата контроля) представляют собой телесные ощущения раннего опыта, которые остаются важными в буквальном смысле на протяжении всей жизни. Они также выступают в виде вынесенных из опыта метафор, парадигм и шаблонов, которые навязывают изначально мощные паттерны значения и конфигурации взаимоотношений на разнообразные жизненные события. Анальная фиксация является нормальной для детей в возрасте 18—36 мес. Чрезмерная фиксация на этом аспекте де-тей более старшего возраста указывает на временную или стойкую регрессию Эго, приостановку развития, психосексуальные фиксации или посттравматические воспроизведения.
В качестве предостережения, предваряющего обсуждение лечения, необходимо, чтобы использование психоаналитического подхода, проводилось лишь квалифицированным клиницистом и даже в этом случае, исключительно в контексте сопереживания и ориентации на интересы ребенка.
Этот симптом часто выявляет очень напряженные и интенсивные чувства как со стороны пациента, так и со стороны терапевта, заставляя клинициста делать преждевременные выводы исходя уже из первых, и, зачастую ненадежных впечатлений о больном; такое желание оказать возможно быструю помощь часто ведет к отсутствию эффекта от терапии или даже может нанести вред больному.

4. Что вызывает энкопрез — соматические или психические причины?
На протяжении нескольких последних десятилетий в литературе, касающейся области поведенческой педиатрии, все большее внимание уделяется более эффективному и экономному лечению энкопреза, с преимущественной фиксацией лечения непосредственно на симптоме энкопреза. Это не говорит о том, что психосоциальные факторы не являются значимыми факторами риска; дети, имеющие согласно родительским опросникам серьезные проблемы с поведением, в 5 раз чаще совершают дефекацию в одежду. Однако причинно-следственная связь (если таковая и существует) между энкопрезом и эмоциональными/поведенческими проблемами не столь очевидна (например, ребенок может совершать дефекацию в одежду из-за упрямства или, наоборот, ребенок может стать гневным и дерзким вследствие своей неспособности контролировать дефекацию и последующих межличностных конфлик-тов и социального неприятия).
Напротив, временное преобладание физиологических причин во многих случаях несомненно. Младенческая «ранняя инерция ободочной кишки», а также отсутствие или стеноз анального отверстия и/или прямой кишки предрасполагает к проблемам с дефекацией в дальнейшем. Однако лучше не концентрировать все усилия на определении первичных причин энкопреза, но важнее правильно оценить значение различных предрасполагающих факторов.
Оценка мышечной способности осуществлять дефекацию с помощью ректального баллона (подход, часто используемый в экспериментах для количественного определения подвижности прямой кишки) позволяет сделать выводы относительно первичных соматических, конституциональных аспектов энкопреза. Этот метод используется как для определения наличия энкопреза, так и для определения вероятности эффективности лечения. В одном из исследований 43% мальчиков с энкопрезом (по сравнению с 10% в контрольной группе) не смогли «выделить» дистальный ректальный баллон вследствие напряжения мышц, окружающих анальный канал. Более того, неспособность «выделить» баллон снижает вероятность эффекта от терапии с 63 до 15%.
 
Большинство авторов приходят к выводу о том, что причина энкопреза лучше всего объясняется совокупностью психических и соматических факторов. В наиболее целостных патогенетических моделях энкопрез считается результатом сложного взаимодействия между конституциональными и приобретенными физиологическими факторами в сочетании с индивидуальными и семейными психосоциальными аспектами. Нижеприведенная модель взаимодействия отражена в виде стадий развития.
Психосоциальные факторы
Чрезмерная родительская реакция на дефекацию
Частые анальные врачебные манипуляции
Чрезмерный страх туалета
Принудительное или слишком настойчивое приучение к горшку
Психосоциальные стрессы в период приучения к горшку
Дефицит внимания
Склонность к буйному и несдержанному поведению
Психосоциальные стрессы
Избегание школьных туалетов

Физиологические факторы
1. Младенчество и возраст научения ходьбе (0-2 года)  
Простой запор
Ранняя инерция ободочной кишки
Врожденные нарушения аноректальной области
Другие аноректальные состояния
2. Период раннего детства (3-5 лет)
Болезненные или затрудненные де-
3. Период начальной школы (6—11 лет)  
Затянувшийся или острый гастроэнтерит
Непереносимость некоторых пищевых продуктов, непереносимость лактозы
 
Для полноты картины при рассмотрении причин энкопреза следует учитывать несколько редких педиатрических состояний, которые могут быть его самостоятельной причиной: болезнь Гиршпрунга (и, остающийся недоказанным, вариант заболевания, известный как ультракороткий сегмент Гиршпрунга), гипотиреоз, повреждения спинного мозга, болезнь Крона, недоедание и расстройство произвольных мышечных функций, таких как врожденная амиотония, полиомиелит и церебральный паралич.

5. Какие данные нужно собрать для полноценной диагностики?
Следует провести по возможности полную педиатрическую и психиатрическую диагностику.
Сбор анамнеза настоящего заболевания должен начинаться с описания проблемы самим ребенком, затем его родителями, после чего необходимо получить их объяснение причины возникновения проблемы. Иногда при этом обнаруживаются неожиданные сведения, которые могут помочь сфокусировать и выделить приоритетные задачи лечения.
История развития должна включать особенности работы кишечника ребенка и его реакции на изменения окружения ребенка. Особое внимание необходимо уделять времени, характеристикам и результатам начальной попытки приучения к горшку, а также другим важным событиям, таким как рецидивы энкопреза, ухудшения и улучшения его течения. Для каждого значимого периода информация должна содержать биомедицинские, социальные, индивидуально-психологические факторы.
Биомедицинские вопросы должны охватывать частоту, хронологию, объем, консистенцию и «калибр» стула, а также наличие или отсутствие болей при дефекации.
Социальные данные должны включать состояние здоровья лиц, осуществляющих воспитание и уход за ребенком, их супругов, других членов семьи, наличие подобных проблем в анамнезе у родителей, родительские ожидания, возлагаемые на ребенка, попытки обучения контролю за физиологическими отправлениями, реакция на успехи и неудачи, предыдущие обращения за помощью, частота смены лиц, осуществляющих уход (например, дедушки, бабушки, няни и школьный персонал).
Индивидуально-психологическая оценка должна отражать оценку общего развития, приоб-ретение адаптивных навыков, качество взаимоотношений с окружающими в целом и с лицами, осуществляющими уход в частности, негативизм, оппозиционность, зависимость и независимость, невнимательность, забывчивость, контроль над собой, депрессию, вину, взаимоотношения со сверстниками и самооценку.
При сборе анамнеза настоящего заболевания и истории развития врач должен тщательно рассмотреть взаимоотношения ребенка и родителей в плане развития эмпатических отношений, способности открыто обсуждать трудные темы, их реакции на энкопрез ребенка, навыки по разрешению конфликтов, взаимной привязанности, моральных качеств, гневливости, стыдливости. Нельзя упускать возможное существование в семье сексуального или физического насилия в отношении ребенка.
Соматическое обследование должно включать общую оценку состояния здоровья ребенка, оценку функции щитовидной железы, неврологического статуса нижних конечностей, живота и перианальной области. Такое обследование направлено на выявление болезни Гирш-прунга, гипотиреоза, нейромышечных расстройств, задержки стула, перианальных трещин и язв или воспаления, вызванного гемолитическим стрептококком группы А. При начальном обследовании не всегда можно выявить задержку стула; опытные практикующие врачи знают, что задержанный стул обычно выявляется на средней линии, в надлобковой области.
Бариевые клизмы и манометрическая оценка функции сфинктера редко дают достаточно информации, но для оценки задержки стула рентгеновский снимок брюшной полости должен производится в плановом порядке. Биопсия прямой или толстой кишки должна проводиться лишь в крайнем случае. Рентгенологическое исследование следует повторить после опорожнения кишечника, поскольку у 30% больных первое опорожнение кишечника оказывается неэффективным.


 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost