logo

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Ведение в DSM-IV

E-mail
Автор psystatus   
1. Какова концептуальная ориентация DSM-IV?
Руководства по диагностике и статистике (DSM) — справочники, разработанные Американской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильного влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.
2. Какова цель многоосевой системы?
Пятиосевая классификационная система была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают:
• Ось I. Клинические расстройства.  
• Ось II. Расстройства личности, задержка психического развития.
• Ось III. Общие соматические состояния.
• Ось IV. Психосоциальные и экзогенные проблемы.
• Ось V. Глобальная оценка функционирования.
3. Чем характеризуются расстройства по оси I?
Диагнозы по оси I охватывают те клинические синдромы, которые развиваются, как правило, в период поздней юности или зрелости. Расстройствами, кодируемыми по оси I, являются шизофрения, биполярное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. Диагнозы по оси I можно рассматривать как заболевание, в отличие от стабильно неадекватных моделей поведения, характеризующих расстройства личности.
4. Чем расстройства оси I отличаются от расстройств оси II?
Ось II охватывает расстройства личности и задержку психического развития. Дезадаптирующие личностные черты и проблемы, связанные с поведением, также включены в ось II (см. ниже вопрос 7).
5. Могут ли у кого-либо присутствовать множественные диагнозы по осям I и II?
Конечно. У пациента с хорошо контролируемой шизофренией могут развиться проблемы с алкогольной зависимостью и, следовательно, у него будут присутствовать оба диагноза по оси I. Пациент с задержкой психического развития может соответствовать критериям обсес-сивно-компульсивного расстройства личности и, следовательно, обладать обоими диагнозами по оси II. Могут присутствовать несколько диагнозов по каждой оси.
6. Что делать, если признаки и симптомы, имеющиеся у пациента, не подпадают четко под одну или более категорий?
Существует несколько способов решить эту весьма распространенную ситуацию. По оси I большинство описанных клинических синдромов имеют один вариант, называемый «нигде более не классифицируемый» (другое название отсутствует - ДНО). Психоз ДНО, расстройство адаптации ДНО и биполярное расстройство ДНО представляют собой диагнозы, которые ставят в ситуации, когда присутствуют не все симптомы, характеризующие данное расстройство, но представляется, что синдром наиболее близок к описываемым трудностям пациента.
Если клиническая картина еще менее ясна, вы можете отсрочить постановку диагноза по осям I или II до тех пор, пока не получите дополнительную информацию для более определенного диагноза. Код отсроченного диагноза по осям I или II — 799.90.
Наконец, вы можете поставить предварительный диагноз, если обладаете информацией, достаточной для обоснованной формулировки, но имеются некоторые сомнения или остаются неясности. Просто напишите «предварительный» после предполагаемого диагноза.
7. Подходят ли данные принципы также и для расстройств личности?
Да. Если у пациента имеются некоторые характеристики, например антисоциального расстройства личности, но они не соответствуют всем критериям данного диагноза, вы можете написать, что у пациента имеются антисоциальные черты. Подобным образом у пациента могут иметься черты более чем одного расстройства личности; в данной ситуации вы можете поставить диагноз смешанного расстройства личности, например с пограничными и ис-тероидными чертами.
8. Каким образом работает ось III?
Ось III отражает главным образом соматические проблемы, относящиеся к текущему лечению пациента. Примерами служат наличие глаукомы у пациента, получающего антидепрессанты, наличие астмы у пациента с тревогой, получающего теофиллин, наличие СПИДа у пациента со впервые возникшим психозом и наличие цирроза печени у пациента, страдающего алкогольной зависимостью.
9. Расскажите об осях IV и V.
Ось IV регистрирует психосоциальные стрессоры, воздействующие на пациента в течение последних 12 месяцев, которые имеют отношение к: 1) развитию нового психического расстройства; 2) рецидиву предшествующего психического расстройства и 3) обострению текущего психического расстройства. Стрессор следует описывать настолько детально, насколько это необходимо для того, чтобы показать, как он нарушает функционирование пациента. Отмечать следует даже слабые стрессоры, если они фигурируют в клинической картине.
Ось V регистрирует общий уровень функционирования пациента как во время оценки, так и на протяжении последнего года. Врач принимает во внимание Шкалу глобальной оценки функционирования (ГОФ) в руководстве и определяет текущие баллы ГОФ пациента, а также высочайшие баллы, отмечаемые на протяжении относительно длительного периода в течение последнего года.
  Шкала глобальной оценки функционирования
Учитывается психосоциальное, социальное и профессиональное функционирование в предположительном диапазоне от психического здоровья до заболевания. Не включаются нарушения функциони-рования вследствие соматических или экзогенных ограничений.
Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)
100 Высший уровень функционирования в различных видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходили из-под контроля; окружающие стремились к общению с ними вследствие положительных качеств пациента.
91 Нет симптомов.
90 Симптомы отсутствуют или минимальны (например, слабая тревога перед обследованием), хороший уровень функционирования во всех областях, пациент интересуется или вовлечен во многие виды деятельности, социально эффективен, в основном удовлетворен жизнью, не имеет проблем или тревог, за исключением повседневных (например, периодические ссоры с членами семьи).
81  
80 Если симптомы имеются, то они являются преходящими и ожидаемыми реакциями на действие психосоциальных стрессоров (например, трудности концентрации после семейной ссоры); не более, чем слабые нарушения в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, временное снижение успеваемости в школе).
71  
70 Некоторые слабые симптомы (например, сниженное настроение и мягкая бессонница) ИЛИ некоторые трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, редкие прогулы или воровство в семье), но, в основном, пациент функционирует хорошо, имеет значимые межличностные взаимоотношения.
61  
60 Умеренные симптомы (например, несильный аффект и обстоятельная речь, эпизодические па-нические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или коллегами).
51  
50 Тяжелые симптомы (например, суицидальные мысли, тяжелые навязчивые ритуалы, частые магазинные кражи) ИЛИ любые серьезные нарушения в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, отсутствие друзей, невозможность удержаться на работе).
41  
40 Некоторые нарушения ориентировки или коммуникации (например, речь временами нелогична, неясна или неуместна), ИЛИ значительные нарушения в нескольких сферах, таких как работа или учеба, семейные отношения, критика, мышление или настроение (например, депрессивный мужчина избегает друзей, пренебрегает семьей и неспособен к работе; ребенок часто бьет
31 младших детей, выказывает открытое неповиновение дома и не успевает в школе).
30 На поведение значительно влияют бред или галлюцинации ИЛИ тяжелые нарушения коммуникации или критики (например, пациент иногда непоследователен, его действия чрезвычайно неуместны, он поглощен суицидальными мыслями) ИЛИ пациент не способен действовать практически
21 во всех областях (например, проводит весь день в постели; не имеет работы, дома или друзей).
20 Некоторая опасность повреждения себя или окружающих (например, суицидальные попытки без четкого намерения умереть; частое насилие; маниакальное возбуждение), ИЛИ, время от времени, неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ грубые нарушения общения
11 (например, выраженная бессвязность или молчание).
10 Стойкая опасность нанесения повреждений себе или окружающим (например, повторяющееся на-I силие), ИЛИ стойкая неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезное 1 суицидальное действие с четким намерением умереть.
0 Неадекватная информация.

Оценка общего психологического функционирования по шкале от 0 до 100 была введена в действие Luborsky в Шкале оценки здоровья—болезни (Luborsky L: Clinicians' judgments of mental health. Arch Gen Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer и соавт. произвели пересмотр этой Шкалы, называемой Шкала глобальной оценки (Ш ГО) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 33:766-771, 1976). Модифицированная версия ШГО была включена в DSM-III-R в виде Шкалы глобальной оценки функционирования.
10. Обеспечивает ли DSM правильный способ диагностики психических расстройств?
В сравнении с чем? Это очень трудный вопрос. В психиатрии очень долго отсутствовали конкретные тесты для диагностики заболеваний; споры в отношении критериев, которые должны образовать основу диагностической системы, продолжаются до сих пор. Опубликование DSM-II1 в 1980 г. повсеместно приветствовалось как специалистами в области психиатрии, так и представителями других областей, поскольку она позволила ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на теории. Множество специалистов в области психического здоровья (а также врачей общей практики) обнаружили, что DSM-III является простым, понятным и удобным в использовании инструментом для понимания или, как минимум, классификации психопатологии.
Однако у системы DSM имеется несколько очевидных недостатков, и некоторые внимательные клиницисты указывают на ограниченность, упрощенность и адинамичность (т.е. эта система не столь чуствительна, как динамическая гипотеза, описанная выше), а также на трудность различения между понятиями «состояние» и «черты» поведения. Система DSM была предназначена для того, чтобы она имела высокую достоверность при оценке, проводимой различными диагностами, т.е. была приспособлена к тому, чтобы два различных клинициста сходным образом подходили к одному и тому же диагнозу у данного пациента. Уже понятно, что достоверность и обоснованность диагноза остаются различными. Иные скажут, что система DSM имеет больше достоинств, по сравнению с предыдущей. Другие ответят, что, поскольку обоснованность остается неуловимой, мы должны пытаться максимально улучшить достоверность, которую можно эмпирически определить в процессе исследований. DSM-IV создает одни проблемы и помогает решить другие. Недогматичный, непредвзятый и прагматичный подход к этой сложной проблеме, возможно, лучше всего поможет пациентам
 
 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost