logo
Главная arrow Психология, психиатрия arrow Организация и предоставление психиатрической информации

Авторизация

Опросы

Как вы выбираете врача или клинику?

Организация и предоставление психиатрической информации

E-mail
Автор psystatus   
Оглавление
Организация и предоставление психиатрической информации
Страница 2
1. Каковы принципиальные указания по организации и представлению клинических данных?
После завершения первичного собеседования, исследования психического статуса и получения результатов различных тестов вам остается логически последовательно организовать и представить данные. Эта задача часто пугает. Помните о том, что ваша основная цель заключается в том, чтобы изложить достаточно детальную историю текущего состояния пациента так, чтобы: 1) вы имели, как минимум, несколько рабочих гипотез относительно проблем пациента, и 2) лицо, слушающее (или читающее) об этом пациенте, имело достаточно информации, чтобы придти к своим собственным гипотезам. Успех любой попытки в отношении организации и представления информации основан на максимально четком представлении большинства значимых фактов.
2. С чего я должен начинать?
Представление психиатрических пациентов немногим отличается от стандартного медицинского описания и часто проводится в следующем порядке:
а) основная жалоба;
б) история настоящего заболевания;
в) предшествующий психиатрический анамнез;  
г) предшествующий соматический анамнез;  
д) психосоциальный анамнез;
е) семейный психиатрический анамнез;
ж) физикальное обследование;
з) исследование психического статуса;
и) оценка и план.

3. Чем отличается описание пациента с шизофренией от описания пациента, страдающего сахарным диабетом?
В теории они ничем не отличаются, однако на практике психиатры стремятся работать более эффективно, когда они имеют даже зачаточное представление о том, что представляет собой пациент как личность, и не воспринимают пациента лишь как совокупность признаков и симптомов. Конечно, это можно отнести ко всем врачам, а не только к психиатрам. Однако, учитывая, что психиатры имеют дело с расстройствами поведения, мыслей, настроения и чувств, живое и близкое к жизни описание анамнеза пациента может быть особенно полезным для диагностики и лечения.
 
4. Что означает оценка пациента «как личности» на практике?
Сравните две эти гипотетические истории настоящего заболевания:
Петр Иванович, женатый мужчина, 54 лет, находился в своем обычном для него состоянии здоровья, пока (за 3 нед. до обращения) не потерял работу. Затем он стал замечать ранние утренние пробуждения, потерю веса, снижение концентрации и пониженное настроение. Его жена сообщила, что у пациента имелись суицидальные мысли, приведшие его в больницу.
Петр Иванович, женатый мужчина, 54 лет; его самооценка и чувство собственного достоинства во многом зависели от работы бухгалтером, которой он посвятил свыше 30 лет. Три недели назад, когда он был уволен (вследствие сокращения штатов в фирме, в которой он работал), он ощутил такое чувство, «словно почву выбили из-под ног». Работа всегда являлась центром его жизни и он ушел, не зная, что делать дома. Его жена также была потрясена. Она сказала, что он стал ощущать будто бы: «Ничего больше не чувствую... Я ощущаю, что все кончено». Постепенно утратил аппетит, а также свою заинтересованность и энергию к тем хобби, которые у него имелись. У него развилась бессонница с ранними утренними пробуждениями, а затем он стал говорить своей жене: «Я больше никому не нужен». Когда он спросил свою жену, скучала бы она по нему, «если бы его не стало», она привела его в больницу.
Хотя оба описания дают ясную картину развития эпизода большой депрессии, второй из них представляет более детальную и полезную оценку пациента как личности, а также обстоятельств, приведших к обращению в больницу. Это отражает, как минимум, начало понимания личности и домашней жизни пациента. Использование прямых цитат значительно способствует чувству жизненности и непосредственности и помогает слушателю прочувствовать страдания пациента. При прочтении или прослушивании подобного описания на ум сразу же приходят некоторые важные вопросы: «Предвидел ли Петр Иванович сокращение или оно явилось для него неожиданностью? Почему работа была центром его жизни? Почему его жена не смогла оказать ему большую поддержку? Почему он облекал свои страдания в форму заявления, что он никому "не нужен"?» и т.д.
Необходимое условие состоит в том, чтобы делать историю настоящего заболевания настолько живой и богатой деталями, насколько это возможно. При этом следует использовать прямые цитаты пациента, если это допустимо и полезно, а также сводить к минимуму стандартный «стереотипный» жаргон в отношении симптомов и поведения.
  5. Какого рода стереотипного жаргона следует избегать?
Следует избегать краткого, но обедненного описания, при котором утрачиваются важные составляющие.
Например, вместо того, чтобы сказать: «Пациент демонстрирует выраженный аффект, когда речь заходит о его болезни», рассмотрите альтернативный вариант: «Пациент стал слезлив и грустен при обсуждении изоляции, вызванной его психотическими мыслями».
Вместо: «Пациентка возбуждена и демонстрирует угрожающее поведение в своих взаимо-отношениях» — лучше сказать: «Пациентка гневно кричала и размахивала кулаком перед своим партнером».
Опять же, чем более успешно вы опишете четкую, детальную историю, пробуждающую чувства, тем выше шансы на получение более точной оценки, которая напрямую приведет к рациональному плану лечения. Избегайте клинических клише!
6. Каким образом следует описывать предшествующий психиатрический анамнез?
Эта часть описания должна включать не только данные о тех видах терапии, которые пациент получал ранее, но также обстоятельства и результаты подобного лечения. Полезным может быть также краткое изложение нелеченых эпизодов; можно описать начальное появление симптомов.
Госпитализация. Отметьте предрасполагающие факторы, длительность пребывания, успех или неудачу различной терапии, рабочие диагнозы.
Соматическая терапия. Отметьте дозы препаратов, продолжительность, эффективность лечения и его побочные эффекты. Укажите, проводилась ли электросудорожная терапия.
Терапия. Отметьте протяженность, частоту, продолжительность, фокус (например, поддерживающая, пробная, бихевиоральная, когнитивная) и эффективность.
 
Суицидальность/гомицидность. Отметьте стрессоры, предшествующие попытки (в деталях) и лечебные меры, оказавшиеся эффективными. Особенно полезной может быть классификация предшествующих попыток, согласно относительному риску и вероятности спасения. Например: попытка пациента, который открыто, на виду членов семьи порезал запястье, должна рассматриваться как попытка с низким риском/высокой вероятностью спасения; передозировка ацетаминофена в запертой ванной комнате должна рассматриваться как попытка с высоким риском/низкой вероятностью спасения.
Избегайте неопределенности! Сказать: «Попытка лечения пациента литием не удалась» — менее полезно, чем: «Двухмесячный курс лечения литием при поддержании его терапевтического уровня в крови привел к появлению непереносимого тремора и полиурии». Весьма полезными могут быть также прямые цитаты пациента.
7. Отличается ли сбор предшествующего соматического анамнеза у психиатрических пациентов от такового у пациентов непсихиатрического профиля?
Несущественно. Конечно, любое заболевание с возможными психиатрическими осложнениями (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Лайма, гипотиреоз) следует исследовать подробно. Особенно важно установить наличие или отсутствие судорожного расстройства, учитывая многообразные проявления различных типов судорожных припадков. Вследствие возникновения очага судорожной активности, особенно в височно-лимбической области, могут развиваться расстройства настроения, галлюцинации, бред и особые черты характера. Поскольку данные симптомы могут быть проявлениями бессудорожного припадка, наличие у пациента судорожного расстройства может быть упущено. Следовательно, необходимо спрашивать относительно любых травм головы в анамнезе, особенно, если они приводили к потере сознания.
8. Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза.
Учитывая важность ранних взаимоотношений для развития личности и копинг-механиз-мов, некоторые факты о воспитании пациента могут пролить свет на его текущую жизнедеятельность. Необходимо краткое описание структуры семьи пациента, которое должно включать: каким по счету ребенком он родился, были/не были женаты родители пациента или продолжают состоять в браке и умер ли кто-то из родителей. Пациент часто сам не упоминает об утрате других членов семьи; следовательно, спросите пациента о том, не перенес ли он утраты кого-либо из братьев/сестер или бабушек/дедушек в недавнем прошлом или в детстве.
Физическое и сексуальное насилие — две очевидно щепетильных темы; о них следует спра-шивать тактично, но прямо, если они клинически значимы. Конечно, сбор анамнеза, касающегося насилия, следует совершать осторожно, с особым вниманием к клиническому состоянию пациента и в зависимости от того, может ли обсуждение подобных событий быть травматичным или нежелательным.
Информация относительно профессионального анамнеза пациента и его взаимоотношений неоценима для точной оценки функционирования личности. Каким образом пациент реагирует на профессиональные обязанности? Каким образом он решает межличностные конфликты и вопросы интимной жизни. Сходным образом, даже краткий анамнез того, как пациент успевал в школе, а также любые возможные трудности с обучением могут передать ощущение ранних социальных взаимоотношений, которые могли бы остаться невыявленными.
Злоупотребление психоактивными веществами зачастую представлено в этом разделе анамнеза. Для детального и яркого описания подходят всеобъемлющие предложения, например: «Пациент обычно выпивает в одиночку, только по выходным, поглощая "все, что попадется под руку" до потери сознания. У него никогда не отмечалось судорожных припадков и ему не нравится Общество Анонимных Алкоголиков, так как ему "очень тяжело находиться в окружении такого количества незнакомцев"». Данное описание является намного более живым, чем «пациент страдает алкогольной зависимостью».
Следует учитывать также религиозные воззрения пациента и их значение для него, особенно, если он борется с суицидальными импульсами.
 
Наконец, важными являются любые компоненты, связанные со службой в армии и соблю-дением закона, и ими не следует пренебрегать.
9. Расскажите о семейном психиатрическом анамнезе.
При тщательном исследовании семейного анамнеза на предмет наличия психических болезней часто обнаруживаются полезные данные. Нередко пациент помнит о том, что кто-то из членов семьи страдал психическим заболеванием, но не знает диагноза. Могут быть выявлены определенные факты: мать пациента была «слишком нервной» и пять раз госпитализировалась для проведения «шоковой терапии». Дядя пациента «всегда превышал норму», «слишком много выпивал» и трижды арестовывался за предъявление фальшивых чеков.
Не удивительно, что подобные детали часто более показательны, чем «диагноз», припоминаемый пациентом.
10. Каковы могут быть заблуждения при оформлении исследования психического статуса?
Это стереотипный жаргон, который легко выходит из-под руки (см. вопрос 5). «У пациента имеются слуховые галлюцинации» может быть истиной, если исследование проводилось тщательно, или ложью, если исследование было поверхностным. Будьте конкретны! Если пациент считает, что он слышит «голоса», Вы должны спросить: «Как много голосов? Присутствуют ли они все время? Комментируют ли они пациента? Воспринимаются ли они как приходящие извне или изнутри головы? Рассказывают ли они что-либо пациенту? Являются ли они угрожающими или успокаивающими?» Не следует просто упоминать симптом — опишите его. Опишите внешность пациента, стиль межличностных отношений, манеры или идиосинкразии. Данный подход пригоден для всех разделов исследования психического статуса, включая когнитивное тестирование.
11. Каким образом все объединяется вместе в разделе формулировки (или оценки)?
Существенно меньшее согласие отмечается в вопросе о том, что это означает для формулировки случая. Распространенное мнение состоит в том, что формулировка включает запутанные и сложные объяснения трудностей пациента, которые отражают способность врача извлекать из деталей случая больше, чем кажется на первый взгляд. Вероятно, сущность формулировки состоит в расположении фактов таким образом, чтобы они указывали дифференциальный диагноз и план лечения. Сосредоточение фокуса на базовом психиатрическом знании, обычных ощущениях и готовности рассуждать скорее предположениями, чем заключениями, обычно приводят к проясняющей и полезной формулировке.
12. Приведите несколько примеров удачных формулировок.
Одной из основных функций формулировки является суммирование установленных кли-нических фактов, выражающих стрессоры и последствия событий, вынудивших пациента искать помощь. Чертами, необходимыми для любой формулировки, являются:
• Показание исходного уровня функционирования (отсутствие предшествующего психоза).
• Описание вероятного стрессора (утрата работы).
• Ответ на данный стрессор (унизительное чувство после приема кокаина).
• Краткое изложение характерной сиптоматики (например, идеи величия, раздражитель
ность).
• Дифференциальный диагноз.
Ниже приводится простая, но полезная формулировка.
Итак, Екатерина — это 19-летняя женщина с возникшим впервые психотическим расстрой-ством, развившимся на протяжении последних 3 нед. Появившиеся симптомы стали очевидны внезапно, после того как она бросила свою работу и начала принимать кокаин (с целью избежать чувства стыда и разочарования). Ее идеи величия, раздражительность, бессонница и речевой напор указывали на диагноз: биполярное расстройство, маниакальная фаза; однако, учитывая количество принимаемого ей кокаина, полезно рассмотреть возможность расстройства настроения с чертами мании, вызванного приемом психоактивных веществ, вторичного по отношению к приему кокаина.
 
Гипотеза о том, что пациентка использовала кокаин для облегчения своего чувства утраты, основана больше на общем чувстве или эмпатии, чем на любой формуле, касающейся человеческого поведения. Ниже приводится более сложная формулировка (относится к пациенту, о котором речь шла в вопросе 4):
Итак, Петр Иванович — это мужчина с неотягощенным психиатрическим анамнезом, чья самооценка тесно связана с его способностью эффективно работать и обеспечивать свою семью. Утрата работы явилась ужасным ударом по его представлению о самом себе и быстро привела его к ощущению бесполезности, вины и безнадежности. У него развились все признаки большого депрессивного эпизода. Его суицидоопасное состояние может быть результатом чувства безнадежности и гнева по поводу безработицы, обращенного на себя самого.
13. Предшествующая формулировка указывает на то, что пациент обращает гнев на себя. Объясните.
Это — гипотеза, основанная на психодинамической теории, которая гласит, что человеческое поведение в значительной степени управляется скрытыми (или, более точно бессознательными) намерениями и силами психики. Психодинамические принципы могут быть полезными инструментами для исследования и разрешения трудностей пациента; эти принципы особенно полезны при разработке предположений, для подтверждения или опровержения которых требуются дополнительные данные. Например, в вышеописанном случае в ходе дальнейшего обсуждения с пациентом при его клиническом раскрытии можно обнаружить гнев, замаскированный острыми симптомами (направленный, возможно, против строгого и чрезмерно требовательного отца). Исследование и выражение гнева может привести к дальнейшему улучшению и снижению восприимчивости к депрессии в будущем.
14. Существуют ли другие гипотезы, которые можно использовать в качестве инструментов при формулировке случая?
Три другие гипотезы, хорошо суммированные Lazare, представляют собой социокульту-ральную, бихевиоральную и биологическую/синдромальную. Хотя полное описание каждой из данных теорий находится за пределами этой главы, некоторое знакомство с каждой из них может значительно повысить навыки клинициста по достижению точной и полной формулировки. Биологический/синдромальный подход поддерживает классификационную систему, содержащуюся в «Диагностическом и статистическом руководстве» (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации, которая является господствующей диагностической системой в американской психиатрии.
 


 
« Пред.   След. »
Помощь психолога

Подписка на новости

Здесь Вы можете подписаться на новости нашего сайта

Статьи
Новости
Подписаться
Отписаться



хостинг от .masterhost